【精华】主动脉瓣重度狭窄反复室颤一例讨论

柳叶刀刀

患者、男、51岁、主诉：间断心前区疼痛、伴心慌2月余，2月前无明显诱因间断心前区疼痛，伴心慌，活动后加重，休息后缓解，间断伴有黑蒙症状，当地就诊超声提示：室间隔与左室明显增厚，主动脉瓣钙化、狭窄并关闭不全，未经治疗上诉症状逐渐加重，入我院治疗，冠脉造影示：右冠状动脉60%狭窄，入院生命体征体征：62kg、身高：170cm、T：36.2°C、入院诊断：1、心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全、二三尖瓣轻度关闭不全、心功能III级2、冠心病：右冠单支病变

心电图：窦性心律71次/分、左室肥大、前侧下壁ST-T呈缺血型改变

心脏超声：主动脉瓣环25mm、左房径40mm、右室径16mm、室间隔15mm、左室径57mm、左室后壁12mm、升主动脉31mm、主动脉瓣流速5.97m/s、肺动脉瓣流速0.73m/s、 心室舒张末容积151ml、ESV75ml、SV76ml、EF50%、CO5.7L/m、左房、左室稍大，右房室大小正常，左室壁对称性增厚，左室波动未见明显异常，超声提示：主动脉瓣钙化并重度狭窄、中度关闭不全、左房、左室增大、左室壁增厚、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低、收缩功能正常。

拟行手术：主动脉瓣置换术

入室：开放静脉通路，建立多功能心电监护，左桡动脉穿刺置管建立有创血压，BP：125/65mmHg、P：80次/分、SPO2：98%  诱导插管顺利：依托咪酯15mg、舒芬太尼160μg、罗库溴铵60mg、诱导后14:36分

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ybgx781012

很不错的病例，曾经遇到过类似的没抢救回来，学习了

：LEEJUE

很好的病例，有大神就讨论的问题给解释一下就好了

SiJunYan

此患者术前容量不足，麻醉诱导太深，导致转机前室颤；开放后自动复跳极有可能冠脉进气了

SiJunYan

开放后正性肌力药物量要小一些

flower1983

很精彩，以前遇见相似病历，不过是前降狭窄百分之四十，复跳后反复室颤，后复习冠脉造影和ct决定搭桥，后又泵入钙通道拮抗济，可达龙，维持相对高的灌注压。术后恢复挺好。

SiJunYan

最近刚做一例术前已多次出现晕厥，心绞痛。术后第二天一早回访病人，病人在监护室坐在床上自己在吃早饭

flower1983

求大神们详解

luoyueqin1978

真心不容易！怎样预防最重要

wjj843

看了病例，试着讨论一下：
1、重度主动脉瓣狭窄、肥厚心室肌患者如何预防体外前发生室颤？
保持合适容量状态，维持合适的心率，合理控制应激反应。麻醉诱导后，心率51bpm，静脉压4mmHg，约半小时后，心率70左右，静脉压0左右，中间发生了什么?
2、心肌肥厚患者发生反复室颤复苏困难如何应用血管活性药物？多巴胺？肾上腺素？抗心律失常药物如何正确运用？
应根据发生室颤时心脏的情况考虑，心肌兴奋性高，首选β-受体阻滞剂；应激性高，首选胺碘酮；心肌软瘫血压低，可用肾上腺素；心肌硬血压高，可选用地尔硫卓。多巴胺任何时候没有使用的地位。
3、主动脉瓣重度狭窄、心肌肥厚患者麻醉诱导后出现低血压最佳处理方式？正性肌力药物选择？合理的诱导方式，应该不会出现。诱导中和其他瓣膜病一样，要注意容量的合适；诱导过程注意控制病人的平稳，用药要慢，给病人一定的反应时间。当然尽量避免出现低血压，一旦出现，可考虑使用α-受体兴奋剂。
4、心肌肥厚患者复跳后如何恰当运用钙剂？
心肌复跳后，应用钙剂，应和其他体外循环手术没有异样。
5、对于此类患者运用去甲肾上腺素？肾上腺素？多巴胺？您持何种态度对待？
此类患者，一般不需要使用上述血管活性药，必要时倒可能会用到扩血管的药物。若要真需应用兴奋心肌的药物，直接应用β-受体兴奋剂。
6、此患者高乳酸达21 对于预后您持何种看法？
乳酸高的原因是体外循环前室颤时无氧代谢，体外循环中有没有下降?整个灌注状态应该考虑一下。
7、对于此患者心脏高兴奋状态患者发生室颤转律困难您如何选择联合运用抗心律失常药物？
本人认为，首选β-受体阻滞剂。可能真的不需要联合应用。
8、对于此病种患者麻醉医生如何更好利用TEE监测结合麻醉管理？
此点没有经验。

纯属个人愚见，仅供讨论。

zxl791121

借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适当扩容。室颤主因与低血压关系密切，肥厚的心肌，狭窄的冠脉，术前存在前下壁缺血等因素均需足够的外周阻力，可考虑扩容的基础上加用去甲。停机时不建议使用多巴胺，此肥厚心肌不存在收缩力的问题，主要还是解决降低心肌氧耗，如减慢心律，提高冠脉灌注压 如去甲使用等，注意维持电解质稳定

梦夜青年

zxl791121 发表于 2015-12-7 12:39

                               
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借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适 ...

分析得很好受用

柳叶刀刀

1、术前评估关注重点：患者有无晕厥、心绞痛史，必要时行冠脉造影明确诊断，关注超声心肌肥厚程度及有无收缩期室间隔明显凸向左室腔梗阻流出道现象、四心腔比例大小。心电图重点关注S-T段情况，是否服用β受体阻滞剂、心率控制情况。
2、 麻醉诱导要点：缓慢诱导维持足够麻醉深度，力求血压平稳、避免心率过快及心律失常，出现血压下降情况，可给予α受体兴奋剂（首选去氧肾上腺素）增加体循环阻力。
3、 建立体外循环前麻醉管理，重点保障冠脉灌注压，条件允许建议行TEE监测，出现任何原因心率增快及低血压立即处理，本病历TEE监测心肌收缩力良好，容量存在不充足及心率控制不稳定，提升血压避免应用正性肌力药物及增加心肌兴奋性药物，若为心肌收缩力减弱引起低血压（条件允许情况下选用TEE监测明确诊断）可以选用去甲肾上腺素改善心肌收缩力，窦性心动过速可选用β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5～1mg/kg），出现室性心律失常可以选用利多卡因、胺碘酮（应用同时避免此药引起血压骤降）。
4、开胸前备好随时体外循环的应急准备，本病例开胸后发生室颤，若体外前发生室颤此类病人复苏成功率低，首选迅速建立体外循环，未及时建立体外者首选手动正确有效挤压心脏，避免兴奋心肌药物，以抑制心肌兴奋性为目标后选择除颤，同时做好脑及重要脏器保护。
5、 升主动脉开放后发生顽固室颤情况下（本病历持续室颤50分钟），首先保证有良好的心肌血供，提高灌注压，在CBP辅助下不急于过早除颤，等待心肌氧债恢复，多数医生经验认为：复跳前温血灌注可以提高复苏成功率，对于此患者细颤状态下选择除颤为佳。
6、本病历采用胺碘酮200mg+艾司洛尔50mg后除颤成功，复跳后40分钟内再次发生三次室颤均一次除颤成功，期间维持泵艾司洛尔25mg/h、胺碘酮37.5mg/h，心率增快时给予艾司洛尔0.5mg/kg静推控制心率，复跳后TEE监测已排除室壁运动异常、瓣周漏、冠脉损伤等，TEE监测显示心肌收缩良好。
7、停机前给予安置临时起搏器保驾。
8、本例患者成功经验及教训，对于重度主动脉瓣狭窄、心肌肥厚患者，体外前严格维持血压平稳，重点保障冠脉灌注压，尽量避免应用兴奋心肌药物，开放后顽固复颤，减低心肌兴奋性，CPB下提高灌注压，是复苏成功的关键。复跳后及时TEE监测了解患者心脏结构及功能状态，心脏收缩功能良好，主动脉瓣虽然已经置换固定梗阻已经解除，但肥厚心肌仍然存在，患者心肌高兴奋状态及舒张功能低下情况仍存在，依然存在快速心律失常及易心肌缺血的高危因素，避免强心、扩血管，停机后管理思路:重视保障体循环阻力、严格控制心率过快、TEE监测下补充适当容量。
9、TEE的运用实时动态观察心脏结构功能，客观明确指导麻醉管理提高麻醉质量。

梦夜青年

每天学一遍，直到150

顺水逆流1

没有此类手术，才知道有那么多要学习的。！