教程：超声引导下腰方肌阻滞

论坛助手 · 发表于 2018-10-12 06:43:19

翻译 | 厦门大学附属中山医院：柴彬

指导兼点评 | 北京协和医院：崔旭蕾

原创作者 | Jens Børglum；Bernhard Moriggl；Thomas F. Bendtsen

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2018-10-12 06:39 上传

Dr. Jens Børglum
Associate Professor, Consultant, Head of Research Zealand University Hospital, Copenhagen University Denmark

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2018-10-12 06:39 上传

Dr. Bernhard Moriggl

Professor, Division of Clinical and Functional Anatomy Department of Anatomy Histology and Embryology Innsbruck Medical University Innsbruck, Austria

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2018-10-12 06:39 上传

Dr. Thomas F. Bendtsen
Associate Professor Consultant Aarhus University Hospital, Aarhus Denmark

总论

Børglum[1][2] 研究了一种新的阻滞方法，称为经肌肉腰方肌（TQL）阻滞。该阻滞旨在阻滞胸腰神经的分支包括髂腹下神经和髂腹股沟神经。

初步临床经验表明，该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛例如：结直肠手术，腹腔镜肾脏切除术，经皮肾镜取石术和腹腔镜胆囊切除术和胸科手术，如胸腔镜和开胸手术。

当双侧进行时，该阻滞可以减轻下腹部手术后的疼痛，例如剖宫产、中线切开剖腹探查术和手术范围更广泛的腹腔镜手术，例如肾切除术、半结肠切除术、子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。

初步数据表明，TQL阻滞主要提供躯体镇痛，并在一定程度上通过阻滞胸椎旁区域躯体和交感神经而提供内脏痛镇痛。

解剖

腰方肌（QL）属于背部肌肉，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘（图1）。

腰方肌的作用包括：

• 脊柱侧屈，伴同侧腰方肌收缩

• 腰椎脊柱伸展，伴双侧腰方肌收缩

• 在用力呼气时固定第12肋，同时抬高髂骨，伴同侧腰方肌收缩

图1 解剖示意：腰方肌的起点和附着处

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2018-10-12 06:39 上传

图示文字英译汉

Posterior view：后方视图

Quadratus lumborum：腰方肌

腰方肌附近的其他肌肉群是（图2）：

前方的腰大肌（PM）；
后方的竖棘肌（包括多裂肌和最长肌）；
外侧的腹壁前肌（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）。

腰方肌和腰大肌前方（腹侧）是腹膜、腹腔脏器（图2）。

图2 显示：周围肌肉群及周围胸腰筋膜

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2018-10-12 06:39 上传

图片来源于：Spine 2006 Lippincott Williams and Wilkins

肌肉按照筋膜的层次排列。

根据willard所谓的双层模型描述的胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）（以前称为腰背筋膜）分为前层和后层（图2）。

TLF是一套复杂的筋膜复合体，把脊旁肌（轴旁肌分隔室）和后腹壁肌肉（轴外肌分隔室）分开，例如：腰方肌（QL）和腰大肌（PM）的分隔，轴旁和轴外肌腔室被内侧附着于椎体横突的肌间隔分开。

根据双层模型理论，肌间隔是由胸腰筋膜的前层构成（图2）。

采用后路法TQL阻滞要穿透胸腰筋膜的前层，继续进针穿过腰方肌最终穿透腰方肌筋膜的前层，麻醉药注射于腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面。

腹横筋膜（transversalis fascia，TF）是这个区域另外一个重要的筋膜。它包裹在QL前表面（腹侧）和PM前外侧面。

腹横筋膜（TF）也位于腹横肌前（腹侧）表面分隔腹横肌和腹膜。在膈肌水平，腹横筋膜（TF）分裂成两层，一层成为膈下筋膜，另一层走行至内、外侧弓状韧带后方并延续为胸内筋膜。

当前的假说认为一次性注射大容量局麻药（例如，30ml）到 QL 和 PM之间的腹横筋膜（TF）深面，药液会向头端扩散到胸椎旁区域。

已有文章报道，当实施TQL阻滞后可以产生T4～L1广泛的胸腰段阻滞平面（见临床应用技巧部分）。

扫描技术

患者侧卧位（图3），患侧在上方，髋关节和膝关节轻微屈曲。
头下垫枕，健侧下腹部垫枕以便于显示QL。
麻醉医生站在患者身后，推荐平面内入路由后向前进针。
皮肤消毒，超声探头戴无菌保护套，准备工作完成后，2-6 MHz凸阵探头横向置于侧腹部腋后线，从头端肋下缘至髂嵴扫查（图3）
超声探头略微向后向尾侧倾斜，直到在L4横突水平可以清晰显示QL。
扫查识别前方的腰大肌（PM），后方的脊旁肌（竖脊肌）（图3）

图3 TQL阻滞前超声扫查，患者处于侧卧位

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2018-10-12 06:39 上传

所谓的“三叶草”征，L4横突是茎，3块肌肉（QL，PM和竖脊肌）是三叶草叶片（图4）。

图4 超声图像显示三叶草征

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2018-10-12 06:39 上传

三叶草的茎是L4椎体的横突。三叶草的三个叶是腰大肌（PM）、附着在横突顶点的腰方肌（QL）和竖脊肌（ES）。

相关解剖

下面是患者侧卧位超声图像与相应的的解剖断层（图5）。“三叶草”征显示很清晰。

图5 超声图像与对应的解剖断层

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2018-10-12 06:39 上传

PM = Psoas muscle = 腰大肌

PSM = Paraspinal muscle = 脊旁肌（竖脊肌）

QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌

TP = L4 transverse process = L4横突

VB = Vertebral body = 椎体

另一种解剖相关性，显示超声图像和对应的MRI图像：即超声/ MRI图像融合。骨骼和肌肉标志已被标记，胸腰椎筋膜以黄色高亮显示。（图6）

图6 超声与MRI图像的解剖相对应

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论坛助手 · 发表于 2018-10-12 06:44:44

专家点评

北京协和医院：崔旭蕾

壹

问：胸腰筋膜的双层模型非常颠覆我的认知，我所见所听到的是胸腰筋膜三层模型，您有什么看法？

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2018-10-12 06:43 上传

胸腰筋膜三层模型解剖：

胸腰筋膜在胸背区覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。

后层附于腰椎棘突，骶正中髂嵴和棘上韧带；

中层内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，下附髂嵴，上附于第12肋下缘及腰肋韧带；

前层覆于腰方肌表面，附于腰椎横突前面，向下附于髂腰韧带及附近的髂嵴，向上形成外侧弓状韧带，后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后，在腰方肌外侧缘处再与前层汇合，从而形成腹横肌腱膜的起点。

点评（仅限个人观点）：

胸腰筋膜2层结构和3层结构理论在不同的文献中都被提到过，然而回顾各种解剖学著作，“2层结构理论”应该是更后期被提出的，而越来越多的学者也更加认同2层结构理论（本人也是其中之一）。

我们要知道上面科普文原作的主创团队是以丹麦的Børglum（经肌肉腰方肌阻滞，也就是Q3的提出者）为首的一个研究者团队，这一个group里面的学者们都是认同胸腰筋膜是2层结构的。

正因如此，在上述文章中提到的胸腰筋膜是2层结构的。

而覆盖在腰方肌腹侧面的筋膜被认为是腹横筋膜。Børglum认为腰方肌与腰大肌之间的致密筋膜是由腹横筋膜延伸而形成，依然属腹横筋膜。

对于胸腰筋膜双层结构的理论基础解释可参见下面这篇文献：The thoracolumbar, fascia:anatomy function and clinical considerations. J,Anat.(2012)221,507-536。

文献中解释：在胚胎发育期，以横突为界，横突背侧称为“轴外”，横突腹侧称为“轴下”（见下图）。

轴外肌肉及其筋膜室未来将发育为背部肌肉和筋膜，轴下肌肉及其筋膜室未来将发育为腹部肌肉及筋膜，两者从组胚来源及未来发育完成后的功用方面是完全不同。

因此学者认为，包绕轴外肌群的筋膜，也就是后来发育而成的胸腰筋膜，与轴下肌群筋膜（腹横筋膜）是不同源的。

也是因此，腰方肌应属腹部肌肉，包绕腰方肌的筋膜属腹部筋膜，只是腰方肌背侧筋膜与胸腰筋膜的深层紧密相邻而已。

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梁19871014 · 发表于 2021-4-12 21:36:13

初步临床经验表明，该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛，例如：结直肠手术，腹腔镜视网膜切除术，经皮肾镜取石术和腹腔镜胆囊切除术和胸科手术，如胸腔镜和开胸手术。
这块应该是“腹腔镜大网切除术”吧

麻小默 · 发表于 2023-4-2 22:53:35

2023.4.2每天一篇新青年

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