本帖最后由 muzirno 于 2020-6-15 19:03 编辑
氯.胺.酮作为经典的静脉镇静药物在各版本的麻醉学教材里均有重点的介绍。与其他静脉镇静药物相比，氯.胺.酮最大的区别在于它具有不俗的镇痛作用，而且对呼吸和循环影响不大，因此在某些麻醉情景中具有独特的优势。
基于个人有限的使用经验，氯.胺.酮是一个优缺点很明显的麻醉药物。它是我们目前临床麻醉中，唯一可以肌注使用的镇静药物，而且对呼吸循环影响小，因而对于术前打针困难的小儿患者中使用起来极为方便。此外，氯.胺.酮还丰富了我们在某些特殊情况时（休克代偿期、全麻剖宫产等）麻醉诱导的药物选择。同时，也有不少研究采用亚麻醉剂量的氯.胺.酮作为辅助麻醉药物在麻醉维持中应用，并在麻醉苏醒、术后镇痛等方面收获不错的效果。
然而，由于顾虑其精神方面的并发症，氯.胺.酮在近十年内逐渐被其他新型的静脉麻醉药所替代。加上氯.胺.酮几年前还停产了，估计近5年来大家都已经很少很少能接触到这个药物了，甚至对于部分新从业的麻醉医生或学生而言，氯.胺.酮只存在教科书里。那么，为什么我们还在提这一个药物呢？因为，今年艾司氯.胺.酮（esketamine）在我国上市了（图1）。
这一消息估计关注麻醉专业动态的朋友都或有耳闻，国内不少专家都表示关注和期待。由于个人对于氯.胺.酮颇有好感，自然也认真了解了一下这个药物。简单来说，艾司氯.胺.酮是右旋氯.胺.酮，它与NMDA 受体和阿片μ受体的亲和力更高，故较氯.胺.酮具有更强的镇痛效力，因此，艾司氯.胺.酮使用剂量仅为氯.胺.酮的1/2，且具有更高的体内清除率和理论上更低的副作用发生率。
参考国内专家的展望，艾司氯.胺.酮在小儿麻醉、短小检查或手术麻醉、剖宫产等麻醉场景中或可占有一席之地。然而，诸多的内容并没有提及药物具体的使用体验。这当然是十分正常的，毕竟是新药上市，目前国内拥有这一个药物的科室估计也不多。为此，我十分好奇地以“esketamine”和“s-ketamine”为关键词搜一搜国外相关的文献报道（图2）。
在大家继续往下阅读之前，我觉得需要强调一下，本文不是广告，也不是用药指南，只是希望从文献报道中，更具体地了解该如何使用艾司氯.胺.酮这个药物。因此，每项研究的具体用药方案我都会提及，大家可以参考参考。
1. 艾司氯.胺.酮的药理特性
这一项研究观察并比较了无痛肠镜检查中艾司氯.胺.酮和氯.胺.酮的药物代谢动力学和副作用的发生情况（图3）。对于我们而言，该项研究最大的优点在于它是在国内进行的，其所得的数据具有更好的参考意义。但在另一方面，它的样本量并不大，总计才纳入32名患者，每组16名，数据准确性须谨慎参考（图4）。
2. 艾司氯.胺.酮的镇静镇痛作用
这一项研究主要观察艾司氯.胺.酮在小儿肠套叠复位术中的镇静镇痛效果，选择对比的药物是吗啡（图7）。研究为回顾性的队列研究，总计纳入57名患儿，采用吗啡0.05-0.1 mg/kg或艾司氯.胺.酮0.5-1 mg/kg进行手术的镇静镇痛（图8）。
结果显示，不管在复位所需时间和复位成功率上，艾司氯.胺.酮都具有更好的数据体现。在副作用方面，艾司氯.胺.酮出现的例数似乎更多，但并不具有统计学差异（图9）。值得注意的是，有4名接收艾司氯.胺.酮的患儿在术中出现明显的生命体征改变，其中为2名心动过速，另外两名则出现自限性的心动过缓（最低66 次/分），但这些情况并不严重，所以也无需特殊处理。虽然该项研究的样本量同样不大，但结合该中心根据从2010至2016年的临床经验，本文作者更倾向把艾司氯.胺.酮作为小儿肠套叠气动复位术中的更佳选择。
3. 小剂量艾司氯.胺.酮的辅助麻醉作用
这一项研究观察小剂量艾司氯.胺.酮在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）中的应用效果，横向对比的药物是阿芬太尼，主要观察指标为术中丙泊酚的用量（图10）。项目为多中心随机对照试验，总计纳入了162名患者。研究先采用丙泊酚TCI靶向泵注，当靶向浓度至1.5 ug/ml，给予艾司氯.胺.酮0.15 mg/kg或阿芬太尼2 ug/kg。随后的麻醉将根据MOAA/S评分调整，丙泊酚靶向浓度每增加0.5 ug/ml，对应增加艾司氯.胺.酮0.05 mg/kg或阿芬太尼1 ug/kg，艾司氯.胺.酮总量不超过0.5 mg/kg，阿芬太尼总量不超过7.5 ug/kg。
结果方面，艾司氯.胺.酮可减少约20 %术中丙泊酚的使用量，而两组在苏醒时间、患者和术者满意度、药物副作用、呼吸循环不良事件上并无明显区别。而在下表中，我们可以看到艾司氯.胺.酮在低血压的发生率还是相对低一些，虽然差异并没有统计学差异（图11）。这项研究显示出艾司氯.胺.酮兼具镇静和镇痛在此类型手术中的优势，该研究中ERCP的操作时间大概在45 min，采用小剂量的艾司氯.胺.酮可满足手术需求的同时，并减少丙泊酚的用量。
遗憾的是，艾司氯.胺.酮在不良反应方面并没有显示出明显的优势。但考虑比较的是阿芬太尼，该药同样具有很适合短小检查和手术的特点（起效快、代谢迅速、呼吸抑制发生率低），加上国内阿芬太尼普及并不算普遍的情况，小剂量的艾司氯.胺.酮在此类手术中还是具有自身的优势。
4. 结语
艾司氯.胺.酮与“老药”氯.胺.酮是十分相似的，因此临床上的应用场景也基本与氯.胺.酮相重合，但其在苏醒时间上或优于氯.胺.酮，在创伤性较小的检查或短小手术中会有用武之地。
然而，从有限的文献报道看来，艾司氯.胺.酮在副作用上似乎并没有较氯.胺.酮减少。考虑艾司氯.胺.酮具有更强的镇痛效能，小剂量的艾司氯.胺.酮作为麻醉辅助用药或可在某些特定的麻醉情景中有妙用。
主要参考文献：
1. van de Bunt, J. A. et al. Effects ofesketamine sedation compared to morphine analgesia on hydrostatic reduction ofintussusception: A case-cohort comparison study. Paediatr. Anaesth. 27,1091–1097 (2017).
2. Wang, J. et al. Pharmacokinetics andsafety of esketamine in Chinese patients undergoing painless gastroscopy incomparison with ketamine: A randomized, open-label clinical study. Drug Des.Devel. Ther. 13, 4135–4144 (2019).
3. Eberl, S. et al. The effectiveness of alow-dose esketamine versus an alfentanil adjunct to propofol sedation duringendoscopic retrograde cholangiopancreatography: A randomised controlledmulticentre trial. Eur. J. Anaesthesiol. 37, 394–401 (2020).
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发表于 2020-6-15 18:38:36
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