课堂笔记 | 2020年快乐产房分娩镇痛专题访谈

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产科医生谈分娩镇痛

北京妇产医院产科  阮焱

WHO倡导剖宫产率15%左右。2018我国剖宫产率36.7%，分娩镇痛试点医院椎管内分娩镇痛率15.44%→20.53%→26.78%。

产程的影响因素：

产力，产道，胎儿，母体的生理心理状态

分娩痛：生理性疼痛，是临产的信号，有助于医务人员判断产程进展，疼痛使孕产妇焦虑、恐惧。

分娩镇痛的热点问题：

1.影响产程？何时开始？何时结束？

·  可缩短第一产程，并不同程度延长第二产程，近期低浓度局麻药研究显示，延长5.7min。

器械助产率：2005年后的试验，器械助产率无明显差异。

·  开始时机不拘泥于时间，潜伏期也可进行分娩镇痛。早起开始对围产结局无明显差异，孕产妇的舒适程度明显升高。

·  何时结束？国外积极实施全产程镇痛，对新生儿和剖宫产率研究无影响，而舒适程度明显升高。

·  分娩镇痛初期可对宫缩有一过性抑制，平均30min可恢复正常，对产程的观察无明显影响。

·  对难产患者的剖宫产率无影响，可大大降低因心理因素引起的剖宫产率。

2.产时发热？

分娩镇痛的产时发热是非感染性发热，但是有可能增加婴儿的脓毒血症概率。

如何处理产时发热？

积极处理产程避免产程相对过长（主要）

适当降低产房温度，适当增加入量

合理调整麻醉药物（椎管内地塞米松？？）

鉴别宫内感染：体温，血象等，积极抗生素处理。

3.尿潴留？

各项研究结果差异较大，与产时服务模式和产科医生处理相关。可鼓励产妇定时排尿排尿来预防。

4.产妇焦虑抑郁？

可降低患者产时焦虑、产后抑郁的发生。

5.产后哺乳率？无影响。

6.镇痛后胎儿心动过缓

· 镇痛后母体低血压

· 镇痛快速起效，母体循环内肾上腺素释放减少

· 胎儿窘迫：立即停止静脉缩宫素，左侧卧位，吸氧，纠正低血压，胎儿头皮刺激，子宫松弛剂（硝酸甘油，托布他林，硫酸镁等）

7.剖宫产术后再次阴道分娩

分娩镇痛不是禁忌症

对镇痛剂量需求增加，可能是子宫破裂的标志

注意事项：

高年资医师确定分娩方式，开放静脉，留置尿管，积极监测，与麻醉医师共同密切监护。

优质镇痛重要性和实施纲要

陶为科教授

重要性：硬膜外镇痛——保护产妇的“生命线”

如何做？（高流量，低浓度，广平面，脉冲式）

· 尽早，进入产程就可以。

· 不嫌晚，宫口开全了可以做。

· 扩大镇痛层面（T10-S4）

· 高流量（10-15ml/h）

· 低浓度（0.08-0.1%罗哌+0.4-0.5ug/ml舒芬）

· 首剂手推（建立硬膜外间隙）

· 考虑使用脉冲模式

第二产程优质镇痛

· 不许停泵，有时还要追加

· 骶尾段镇痛是真功夫：硬膜外间隙顺应性上高下低；疼痛常见于胎儿下降和宫口扩张较快的产妇；产妇常主诉：下面痛；可以感觉到产科医生的手指；解决方法：10min内40ml（10+20+10）

第二、三产程优质镇痛的目标

· 产钳基本无感觉

· 修补过程无需加药

· 宫颈旁神经阻滞和阴部神经阻滞绝迹

镇痛完全，能用力吗？

可以，基本不会影响肌力。

产科医师及助产士观念的改变：

· 有了镇痛，和没有镇痛，产妇用力的方式不同

· 没有痛觉，可以用力

· 疼痛运动分离

问&答

问：我国有通用的分娩镇痛收费标准吗？

答：姚尚龙教授：因为各地区经济和发展情况不同，尚无统一收费标准。

问：肥胖患者适用于分娩镇痛吗？

答：陶为科教授：越肥胖患者越适用分娩镇痛。

因为肥胖患者产科并发症较多，难产发生率较高，应用分娩镇痛后可降低难产发生情况。可积极使用超声来避免间隙寻找困难。同时有单独的加长硬膜外针适用于肥胖产妇。如果无加长针，可两位麻醉医师配合操作，将背部皮肤及脂肪推向腹侧，大部分肥胖产妇可完成椎管内分娩镇痛。

问：可以使用单次腰麻分娩镇痛吗？

答：徐铭军教授：一般情况不建议。一般使用连硬或者CEA进行，有些医院在试用连续腰麻，但不是主流。我曾经遇到过已经宫口开全的患者，这时候腰麻给了舒芬太尼5ug左右，不使用局麻药物，怕影响产力。

问：有剖宫产史（瘢痕子宫）的患者可否进行分娩镇痛？

答：姚尚龙教授：做不做分娩镇痛不是以是否瘢痕子宫为标准，而是以产科医生评估是否有经阴道分娩的条件来决定，瘢痕子宫经阴道分娩成功率也很高。

阮焱教授：分娩镇痛后经阴道分娩成功率会更高。分娩镇痛不会掩盖子宫破裂的征兆，因为子宫破裂的最先表现是胎心一过性急剧下降，国外研究也证明了分娩镇痛不是瘢痕子宫经阴道分娩的禁忌症。

陶为科教授：因为国内不能进行全程胎心监护，而且约血取血比较困难，所以个人比较保守。根据个人条件，如无条件不要强行进行分娩镇痛经阴道分娩。

徐铭军教授：需要医院整体实力强，包括产科、麻醉科、输血科。但个人认为，瘢痕子宫产妇经阴道分娩更建议分娩镇痛。因为可以增强产妇信心，升高经阴道分娩成功率。同时硬膜外置管在需要剖宫产的时候有助于快速麻醉。此时连续腰麻分娩镇痛的优势就更为明显。

问：产妇穿刺部位有纹身是否可以做分娩镇痛？

答：陶为科教授：没有问题。

问：妊高症适合做分娩镇痛吗？

答：徐铭军教授：更应该做。分娩镇痛后产妇儿茶酚胺分娩减少，血压更平稳，安全性更好。

问：分娩镇痛效果差，经阴道分娩失败，转剖宫产后镇痛效果差，加上试产后胎头入盆，取胎儿困难，应该怎么办？

答：徐铭军教授：个人认为是镇痛失败，应转为全身麻醉。

阮焱教授：考虑改变麻醉方式。麻醉问题解决好，取出胎儿就会变得更容易。主要是加强麻醉医师的镇痛技术与产科医师的手术技巧。

问：做了分娩镇痛，中转剖宫产给药后，总觉得麻醉效果不尽如人意，如何改善？

答：陶为科教授：优质镇痛是前提，麻醉医师要了解产妇情况（要与产科医师积极沟通）。

硬膜外加药：2%利多卡因，1：20万肾上腺素，碳酸氢钠，舒芬太尼（具体剂量没说……）。

或者改为腰硬联合/DPE（穿破硬膜外的硬膜外阻滞）。

赵平教授：改为腰麻。

沈晓凤教授：长时间镇痛后局麻药耐受性增加，硬膜外间隙液体增加，所以造成麻醉效果差。建议改为腰硬联合麻醉，时间紧急改为全麻。或者改换药物及剂量。

徐铭军教授：要早期改腰麻，避免铺好单子后发现麻醉效果不佳再改腰麻。更换渗透性佳的药物如碳酸利多卡因等。

问：发生了产时发热，麻醉医师需要怎么做？

答：陶为科教授：1.美国近年来少见，可能与近些年应用麻醉药浓度逐渐降低相关。2.降低空调温度，产妇脱衣服。

沈晓凤教授：全部产时发热患者在8%左右。如果发热是感染，要用抗生素。入果不是感染，要注意胎心、室温、衣着，必要时物理降温后药物降温。是否转为剖宫产，要综合考虑产妇及胎儿的情况。

阮焱教授：如果是感染性发热：呼吸心率增快，体温进行性升高，腹部压痛，阴道异味，胎心加快、晚期减速。非感染性发热常＜38°，胎心无明显加快或变异，体温无进行性升高，感染指标无明显升高。应积极观察，加速产科处理，单纯的产时发热不需要剖宫产终止妊娠。

徐铭军教授：单纯与分娩镇痛相关的产时发热，大多是非感染性发热。

（新青年网友 张金泽整理）

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飚飙

我居然看完了，这是一个对话大佬的专访嘛，有收获