围手术期发生支气管哮喘一例

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      李某某42岁在全麻下行腹腔镜手术，常规气管插管诱导后发现气道阻力高（50），听诊双肺哮鸣音，台上医生说，患者几十年前有哮喘病史，诊断为支气管痉挛，立即静脉给予氨茶碱0.5克（当时手边没有其他的药可以用）加深全麻，气道阻力为（33），术后顺利拔管回病房。。
        空闲下来，再来学习一下治疗支气管哮喘的药。

     氨茶碱
    氨茶碱为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。不溶于甲醇、乙醇、乙醚。本品对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用机理比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。
        什么是磷酸二酯酶？
        磷酸二酯酶（PDEs）具有水解细胞内第二信使（cAMP,环磷酸腺苷或cGMP,环磷酸鸟苷）的功能，降解细胞内cAMP或cGMP，从而终结这些第二信使所传导的生化作用。 cAMP和cGMP对于细胞活动起着重要的调节作用。而其浓度的调节主要由腺苷酸环化酶的合成和磷酸二酯酶(PDEs)水解作用之间的平衡决定。PDEs在人体内分布广泛，生理作用涉及多个研究领域。近年来，PDEs作为新的治疗靶点，引起了众多学者广泛的关注，成为一个新的研究热点，选择性PDE 4和PDE 5抑制剂的临床研究受到格外的重视。




       氨茶碱氨茶碱药物对支气管平滑肌的松弛作用是最强的，可使支气管扩张，肺活量增加，作用较为持久，尤其是对痉挛状态的支气管效果显著，另外氨茶碱还有扩张冠状动脉，增加心肌供血，加强心脏收缩力的作用。


2.注射剂：0.25g（10ml）；



口服本品、由直肠或胃肠道外给药均能迅速被吸收。在体内氨茶碱释放出茶碱,后者的蛋白结合率为60%。分布容积(Ⅴd)约为0.5L/kg。
半衰期为3～9小时。在半小时内静注6mg/kg氨茶碱,其血药浓度可达10mg/L, 它在体内的生物转化率有个体间的差异。空腹状态下口服本品,在2小时血药浓度达峰值。本品的大部分以代谢产物形式通过肾排出, 10%以原形排出。
禁忌症
急性心肌梗急性心肌梗死伴有血压显著降低的患者禁用。

注意事项
1.用药过量处理，其中枢兴奋作用可使少数患者发生激动不安、失眠等。
2.剂量过大时可发生谵妄、惊厥。
3.可用镇静药对抗。
4.不可露置空气中，以免变黄失效
1．成人常用量口服，一次 0.1～ 0.2g，一日 0.3～ 0.6g；极量：一次0.5g
静脉注射，一次 0.25～0.5g，一日 0.5～1g，每 25～100mg用 5%葡萄糖注射液稀释至 20～40ml，注射时间不得短于10分钟。静脉滴注，一次 0.25～0.5g，一日 0.5～1g，以 5～10%葡萄糖液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量一次 0.5g，一日 1g。直肠给药，一般在睡前或便后，一次 0.25～0.5g，一日 1～2次。
不良反应
(1)常见的不良反应为：恶心、胃部不适、呕吐、食欲减退，也可见头痛、烦躁、易激动。
(2)本品中毒时其表现为心律失常、心率增快、肌肉颤动或癫痫。由于胃肠道受刺激，可见血性呕吐物或柏油样便。
口服可有恶心,呕吐;肌肉注射局部红肿,疼痛;静脉滴注有头晕,心悸,心律失常,血压下降,抽搐,惊厥.少数人可有失眠,目眩.剂量过大可引起惊厥,谵妄或谵语。
心血管系统：血中茶碱浓度升高可致有心血管不良反应，而患有心血管疾病者应用此药，则发生心脏毒性反应的危险性增大。心动过速是中毒的常见症状，呼吸困难者易发生室颤。有报告血清浓度超过35μg/ml，半数患者发生危及生命的室性心率失常。
呼吸系统：氨茶碱有时可使支气管痉挛加重。（你这个治疗支气管痉挛的药物，竟然还可能使支气管痉挛加重？）


治疗
氨茶碱中毒的治疗要点为：
应及时停药，并对症治疗。氨茶碱严重中毒发生时的血液透析或血液灌流的指征同茶碱的相关内容。
血液透析和血液灌流能有效地去除体内的茶碱。茶碱中毒时，应用血液净化的指征：血浓度> 30～40μg/ml

β2受体激动剂
β2受体激动剂是一类能够激动分布在气道平滑肌上的β2受体产生支气管扩张作用的哮喘治疗药物。这类药物属于支气管扩张药，是哮喘急性发作（气道痉挛）的首选药物，能够迅速改善哮喘急性发作时的呼吸困难、咳嗽等的症状。

     按照药物对β2受体选择性的不同可以分为非选择性β受体激动剂，如异丙肾上腺素、肾上腺素；以及选择性β2受体激动剂，如沙丁胺醇、克伦特罗等。选择性β2受体激动剂按药效的持续时间又可分为短效（作用维持4～6小时）和长效（作用维持12小时）β2受体激动剂。短效β2受体激动剂又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。


    近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘，在我国上市的有舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）和信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）两种复方制剂产品。
     沙丁胺醇吸入后能在5~15分钟内起效，并维持3~6小时。在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有沙美特罗和福莫特罗平喘作用能维持12小时以上。福莫特罗因起效迅速（约2~5分钟起效）。
      交感神经在人体的气道中分布很少，但β2受体却广泛分布在气道的不同效应细胞上。β2受体激动剂发挥药效的机制正是兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体。
当β2受体激动剂与气道平滑肌细胞膜上的β2受体结合时，激活兴奋性G蛋白，活化腺苷酸环化酶，催化细胞内ATP转化为cAMP，细胞内的cAMP水平增加，进而激活cAMP依赖蛋白激酶（PKA），通过细胞内游离钙浓度的下降，肌球蛋白轻链激酶（MCLK）失活和钾通道开放等途径，最终松弛平滑肌，从而舒张气道平滑肌。
而当β2受体激动剂与气道肥大细胞β2受体结合后还可抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质，增强气道纤毛运动、促进气道分泌、降低血管通透性、减轻气道粘膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除哮喘。

心脏反应
β2受体激动剂心脏毒性较轻，但在大剂量或注射给药时仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的患者。 [1]

肌肉震颤
β2受体激动剂可以激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，好发在四肢和面颈部，轻者感到不适，重者影响生活和工作。 [1]

代谢紊乱
β2受体激动剂能增加肌糖原的分解，引起血乳酸、丙酮酸升高并产生酮体。糖尿病患者应用时应该注意这类药物可能引起酮中毒和乳酸性酸中毒。
β2受体激动剂还能兴奋骨骼肌细胞膜上的钠钾ATP酶（Na+-K+-ATP酶），使钾离子进入细胞内而引起血钾降低，过量应用或与糖皮质激素合用时，可能引起低钾血症。




没找到有可以静脉注射的β2受体激动剂药？
各位老师有用过静脉用的β2受体激动剂吗？是不是像术中这种支气管痉挛的基本上，大部分往气管导管里面喷两下就可以了？

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李小飞龙

有病史的术前可以给予B
2受体激动药预防