局麻药混合使用最大剂量的计算

麻醉门外汉

                                                                                                            作者 J French and LM Sharp  

                                                                                                             翻译 祁门县人民医院麻醉科 孙路

        如果我们混合不同的局部麻醉药制剂会发生什么？比如利多卡因和左布比卡因，这会如何影响最大剂量的计算？

    局部麻醉药的混合使用并不被制药工业所推荐，但是对临床医师们却是一个标准的技术，许多药物制剂临床医师是可以混合使用的，因为它们的溶液的PH是相近的。

   混合使用局麻药的背后理论基础是这可以获得两种药物的长处（比如利多卡因起效快速，左布比卡因维持时间长）。  

    相反的，混合两种药物带来的稀释结果可能还有争议，如果等容量混合将包含各自一半的浓度，这可能是对的。但是出乎意料的是只有少量的证据支持或者反对这些观点。我们相信最终答案应该归结 于临床的偏好。

        我们 必须要记住的是每种局麻药混后是在所有兴奋的细胞膜发挥作用，所以逾量后会带来中毒的效应（见下），如果混合局部麻醉药，我们推荐安全的剂量不要超过结合后最大量的100%。比如10ml的1%利多卡因含100mg,对于一个50kg的病人来说是最大用量的50%，同时对于同样的病人而言10ml的2.5mg/ml的左布比卡因代表最大剂量的25%，用20ml的两种混合药物意味着溶液包含最大剂量的75%，这是安全的。但是40ml的同样的混合液将是最大剂量的150%，这可能导致毒性的发生。如果选择的任何溶液都加了肾上腺素，这会提高利多卡因的极量，意味着可使用更大的剂量。   



原文部分如下:


What happens if I mix different LA preparations, eg lidocaine and levobupivacaine? How does this affect calculation of the maximum dose?


Mixing of LAs is not recommended by the pharmaceutical industry but is a standard technique for some clinicians. Most preparations are miscible as the pH of the solutions is similar.


The theory behind the mixing of LA solutions is that one gets the benefits of both drugs (eg rapid onset of lidocaine and the prolonged duration of levobupivacaine). Conversely, it could be argued that the resulting solution is a diluted mixture of both drugs, containing half the concentration of each (if mixed to equal volumes). This may be true but there is surprisingly little evidence supporting or refuting either of these arguments. We believe the answer comes down to clinical preference.


What must be remembered is that each LA in the mixture acts on allexcitable membranes so an excess may result in toxic effects (see below). If mixing LAs, we recommend that the safest practice is not to exceed 100% of the combined maximum dose. For example, 10ml of lidocaine 1% contains 100mg of drug, ie 50% of the maximum dose for a 50kg patient. Furthermore, 10ml of 2.5mg/ml levobupivacaine would represent 25% of the maximum in the same patient. Using a 20ml mixture of the two would mean that the solution contains 75% of the maximum and should therefore be safe. However, 40ml of the same mixture would be 150% of the recommended maximum and may result in toxicity. If either of the solutions chosen contains adrenaline, then this increases the maximum dose for lidocaine, meaning a larger volume can be used.

  全文请搜索 Ann R Coll Surg Engl. 2012 Mar; 94(2): 76–80.


doi: 10.1308/003588412X13171221502185


PMCID: PMC3954146


PMID: 22391358


Local anaesthetics

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麻醉门外汉

由于局麻药过量一般容易发生于外周神经阻滞。
      查上海禾丰产的2ml100mg利多卡因说明书，神经阻滞不用肾上腺素一次限量200mg（4mg/kg），加肾上腺素为300-350mg（6mg/kg）。广东嘉博罗哌卡因10ml75mg说明书上末梢神经阻滞量最高是225mg，也就是三支，没有说明每kg可以用多少mg。加肾上腺素不改变罗哌卡因的作用强度和持续时间。
      查现代麻醉学第三版中神经阻滞利多卡因一次最大剂量是400mg，产生中枢神经系统症状阈剂量为7.0mg/kg。布比卡因神经阻滞一次最大剂量为200mg，产生中枢神经系统症状阈剂量为2.0mg/kg。罗哌卡因神经阻滞一次最大剂量为200mg，产生中枢神经系统症状阈剂量为3.5mg/kg.没有说明每kg可以用多少mg。没有说明最大剂量是否加肾上腺素和病人的体重。
      查米勒麻醉学第6版，神经阻滞分大神经和小神经阻滞，以用量大的大神经阻滞为例，利多卡因最大剂量500mg。布比卡因最大剂量225mg，罗派卡因250mg。剂量是以70kg的成人为准并加了肾上腺素，并用小字注明儿童和高风险患者未添加肾上腺素时，应减少剂量。
     个人认为总的剂量应该和病人的体重，注射的部位的血供，是否穿透动静脉，病人年龄，怀孕与否，血液的PH值等许多因素综合考虑，在极量以下只要出现中毒症状也要提高警惕，鉴于国内各种神经阻滞开展的如火如荼，但是很多麻醉科连抢救局麻药中毒的20%的脂肪乳都没有，所以更要加以警惕。局麻药的中毒表现有：口周麻木cicumoral numbness，舌头感觉异常tongue parasthesia，眩晕dizziness，耳鸣tinnitus，视力模糊blurred vision，躁动restlessness，紧张nervousness，激动agitation，偏执狂paranoid，肌肉抽搐muscle twiches，癫痫seizures乃至于心跳呼吸骤停。        综合以上我们不用肾上腺素时按上海禾丰说明书利多卡因用量为4mg/kg，   按现代麻醉学产生中枢神经症状阈值罗哌卡因3.5mg/kg左右  我们国内如果混用，基本都是利多卡因和罗哌卡因混用，对于60kg的成人，比如我们不加肾上腺素，用一支利多卡因100mg是安全剂量的41.6%，两支罗哌卡因150mg是安全剂量的71.4%。超量13%。是不是很容易就超过安全剂量了，特别是下肢神经阻滞，打个腰丛加坐骨神经基本就超了。所以需要大量局麻药时还是混用加1:200000肾上腺素的利多卡因比较安全，为什么加肾上腺素对罗哌卡因没有影响不得而知。
      水平有限，翻译有语句不通或错误请指出并谅解。很多时候我们超量使用病人似乎没有出现中毒症状，测极量最好的方法就是测病人局麻药的血药浓度峰值是否到达中毒阈值，关于极量的原始论文找不到，希望有老师可以把最新的最大剂量和大家分享，我们按照说明书用药，但是说明书的制定很多时候过于保守和含糊不清依据不足，也欢迎大家写出自己麻醉生涯中遇到病人局麻药中毒相关情况。希望对大家有帮助。
      

meitianzi0615

打神经阻滞也要分情况，要看是做麻醉还是镇痛。如果只是镇痛的话，可以不用利多，罗哌的浓度也不需要很高。

Naci...

不要混合给药
特别是长效药短效药混合使用，
短效药的确超效快，比长效快10~15min，有必要这么急吗？？？
你打个腰麻，从摆体位到推药，也差不多这个时间吧。
单独用药，最大好处是，最大剂量好算，避免用药过量至局麻药中毒！！！！

wuxucai

为啥要混用？依据？单用很好啊