疼痛学正高职称考试知识点汇总

haiyin0303

很久没登录新青年了，2012考麻醉副高前发的知识汇总贴子居然还被推成了精华，感谢论坛和战友们的抬爱！
时隔多年，上次考副高时就已经开始专职做疼痛临床，但犹豫之下还是考了麻醉的副高，这次实在不想回去看麻醉了，直接报了疼痛正高考试。96本混到现在才第一次考正高的估计也没几位了吧？无力吐槽江苏省属医院的职称制度！
还有，到临考前15天才开始复习的估计也没几位了吧？当然，忙不是理由，最关键是疼痛高级职称考试确实也没啥复习资料。很多都是疼痛中级及麻醉的资料。
感谢考试延期，还能挣回来15天，大家抱团取暖吧！祝大家考试顺利！
题目来源：1.疼痛医学（医学专科考试习题集），王祥瑞，赵延华，主译；
2.新青年麻醉论坛疼痛中级题库
3.易哈佛
4.各路不明出处的题库

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1.髂胫束综合征：髂胫束（摩擦）综合征（Iliotibial Band Friction Syndrome），俗称跑步膝，是由于髂胫束与股骨外髁摩擦出现的以膝关节外侧疼痛为特征的症候群。髂胫束综合症症状——1.膝关节外侧股骨外侧髁部疼痛，以刺痛为主。2.上下楼梯或其他膝关节弯曲的动作疼痛明显。3.大腿外侧紧绷。4.髋关节外展时力量降低。5.滑囊炎症严重时，疼痛甚至会放射至大腿及小腿的外侧和发生弹响。

——（说实话，本人临床上碰到的这种确诊患者根本不是髂胫束的事，甚至不是阔筋膜张肌的事，表象只是结果，很多原因其实是髋周肌群的功能问题，股骨旋转等，需要结合评估后，联合处理包括管髋关节稳定的臀小肌及管股骨外旋的内收肌群等效果更持久）

——（以下所有帖子答案全为应试而为，不代表本人观点）。

（来源：https://mip.haodf.com/zhuanjiaguandian/5366777234.htm）髂胫束起自髂嵴前部的外侧缘,其上分为两层,包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不宜分离。下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，后缘于臀大肌肌腱相延续。髂胫束下端附着于胫骨外侧髁的Gerdy结节、腓骨头和膝关节囊。髂胫束功能：1.限制胫骨内旋；2.伸直膝关节；3.帮助髋关节外展。病因：1.结构性异常（如“Ｏ型”腿、扁平足、高足弓、足内翻、双侧下肢不等长、股骨外上髁较突出、大腿肌肉过于发达或髂胫束过紧等。）；2.不科学的训练方式（不科学的训练方式,如突然间增加跑步距离或骑行距离会加重对髂胫束的刺激；过度训练，肌肉在尚未休息复原完全的状态下继续工作，肌力、肌耐力、柔软度的状态都不佳，当然容易受伤，常见于长跑运动员和自行车运动员。）；3.不合适的鞋子（因为文明的演进，人类行走奔跑的路面不再是泥土或沙地，柏油路、水泥地对人体的冲击大部分由鞋子吸收。当一双跑鞋超过500公里，其吸收冲击的能力会下降一半以上。鞋子的避震越差，下肢的关节特别是膝关节承受的冲击越大。）；4.髂胫束柔韧性不够（髋外展肌肉和髂胫束的柔韧性不足会增加髂胫束末梢和股骨外侧髁的摩擦压力，最常见于高强度的长距离跑步或骑行。）以及髋外展肌群力量不足（与髋外展肌群对抗的内收肌群将髋关节内收而增加了髂胫束的张力。）臀中肌力量不足（臀中肌的功能是稳定骨盆，并使髋关节做除了内收以外所有方向的运动。当稳定髋关节的肌肉力量不足，稳定骨盆的任务就需要膝关节和股骨外侧的肌群来承担，自然而然的膝关节就会出现问题。）。发病机制：髂胫束共跨过两个骨骼的突出点，即股骨大转子及股骨外上髁，在这两个骨突点上有薄薄的滑囊帮助肌肉润滑。当膝关节伸直时，髂胫束位于股骨外上髁的前侧。膝关节在屈曲30度时髂胫束正好摩擦股骨外上髁。而膝关节继续弯曲时，髂胫束会滑过股骨外上髁，移至其后侧。髂胫束在股骨外上髁上滑动过多，或髂胫束过于紧绷时，会造成髂胫束本身或其下面的滑囊发炎，导致疼痛。疼痛又造成肌肉紧绷，摩擦的情形就更严重，并形成恶性循环。髂胫束损伤后局部纤维化、变硬，下方的滑囊水肿、粘连。髂胫束不像一般肌肉有丰富的血流供应，故一旦受伤复原速度较慢。分级——Ⅰ级：可以正常运动，但结束后后感觉不适。Ⅱ级：运动过程中感到疼痛，但不影响运动表现或训练量。Ⅲ级：运动过程中感到疼痛，且疼痛影响你的表现，让你得减速或缩短运动时间。Ⅳ级：你无法正常运动，且日常生活中也常感到疼痛。体征——股骨外上髁部压迫髂胫束有明显的压痛，再令患者伸屈膝关节时，可诱发该部疼痛，可出现摩擦感。膝关节一般无积液体征。辅助检查——X线检査有时可见到股骨外上髁处软组织肿胀影，骨质无改变。MRI可以发现局部有高信号。急性期——1.妥善休息，适当制动膝关节。2.禁止进行导致疼痛的运动如跑步。3.在膝关节外侧冰敷，控制水肿及炎症反应。4.肿胀疼痛较重者，可行局部封闭疗法。亚急性期和慢性期——  超音波：软化肌肉、促进循环与组织愈合。  经皮神经电刺激：帮助紧绷的肌肉放松。徒手治疗：在摩擦受伤处，治疗师可以深层横向按摩打破粘连，促进组织愈合与排列，接着放松过于紧绷的肌肉群以及肌筋膜。亚急性期和慢性期——髋外展肌肉和髂胫束的功能锻炼起到预防摩擦综合症的重要作用。站位拉伸练习髋关节外展肌群和髂胫束——坐位拉伸练习髋关节外展肌群和髂胫束——利用泡棉滚筒放松大腿外侧——利用泡棉滚筒放松大腿前侧并锻炼臀部肌群力量——利用泡棉滚筒放松臂部后外侧——单侧抬臀加强训练强度——平卧开腿训练臀中肌——深蹲训练大腿肌群与臀肌——

股外侧皮神经炎——股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛、Bernhardt病、Roth病，是临床最常见的皮神经炎，为一种股外侧皮肤感觉异常的疾病。股外侧皮神经系纯感觉神经，发自腰丛，由L2、L3神经根前支组成，自腰大肌外缘伸出后，在腹股沟韧带下方的3～5厘米处进入皮下组织，分布于股外侧皮肤。部分正常人股外侧皮神经发自生殖股神经或股神经。在该神经行程中，如果由于受压、外伤等某种原因影响到股外侧皮神经时，即可能发生股外侧皮神经炎。一般表现大腿外侧麻木，疼痛，蚁走感；病因：1.股外侧皮神经受压：股外侧皮神经经过腰大肌外侧缘下行至腹股沟时走行角度大，穿过腹股沟筋膜，易受伤，通常受压部位在髂前上棘处。常见原因有：脊椎畸形、肥大性脊椎炎、脊椎裂、腰椎骶化、妊娠、盆腔肿瘤、腹膜后肿瘤、腹股沟疝、椎间盘突出等，均可致本病。2.外伤或感染：如：腰肌炎、盆腔炎、神经梅毒、阑尾炎、带状疱疹后遗症等可诱发本病。3.其他：如糖尿病单神经病易累及该神经，药物中毒，酒精中毒、受凉寒冷及潮湿是本病常见诱因，部分患者损伤病因不明。除真皮小血管周围可有轻度炎症细胞浸润外，无特殊变化。神经检查可见到神经肿胀，神经周围炎症细胞浸润及神经退行性变。临床表现：多见于20～50岁较肥胖的男性。多为一侧受累，表现为股前外侧下2/3区感觉异常，如麻木、蚁行感、刺痛、烧灼感、发凉及沉重感等，以麻木最多见。体力劳动、站立过久时可加剧，休息后症状可缓解。查体可有程度不等的浅感觉减退或缺失，主要是痛觉与温度觉减退而压觉存在。少数患者可有色素减退或沉着。有些患者皮肤可呈轻度菲薄，稍干燥，毳毛减少。部分患者腹股沟外侧压痛，无肌无力和肌萎缩等运动神经受累症状。本病通常为单侧性，少数双侧发病。慢性病程，时轻时重，常数月至多年不愈。检查：皮节刺激体感诱发电位检查，尤其两侧对比有诊断意义。该神经是纯感觉神经，肌电图检查无意义，神经传导速度测定受到部位的限制。诊断：本病诊断主要依据病史和体格检查。鉴别诊断：临床上需要与股神经病变和L2神经根病变鉴别。股神经病变可同时累及感觉支和运动支，相应支配区肌无力和肌萎缩，肌电图可见股四头肌神经源性损害、股神经传导速度减慢及波幅降低等。L2神经根病变临床较少见，感觉障碍分布在大腿前内侧，可伴髂腰肌和股二头肌无力等。另根据流行病史、病情经过、病理活检，包括神经纤维染色、抗酸杆菌等综合分析，与早期麻风加以区别。治疗：股外侧皮神经炎的治疗首先在于探明原发病并积极治疗原发病，解除对该神经的刺激，如治疗糖尿病、动脉硬化、中毒等，肥胖者减肥，嗜酒者戒酒。此外可对症治疗给予维生素B1、B2、B12或皮质激素以营养神经，消除炎症。疼痛剧烈的也可给予镇痛剂或局部封闭。股外侧皮神经注射疗法：于髂前上棘下约10cm之缝匠肌处，用12号针头垂直刺入约3～4cm后，徐徐注入维生素B1或与维生素B12混合液，每日1次，5～10次为一疗程。可试用理疗、针灸、推拿和按摩等对部分病例可能有效。对病情严重难以缓解病因不明者可施行手术切断神经或实行神经松解术。

髋关节滑膜炎：髋关节滑膜炎又叫暂时性滑膜炎。是造成3～10岁儿童急性髋关节疼痛的最常见原因。男性多为常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。病因：该病原因尚不明确，可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。病理检查可见非感染性炎症和滑膜增生。临床表现：单侧髋关节或腹股沟疼痛是最常见的临床症状，部分患者可表现为大腿中部或者膝关节疼痛。在很小的患儿可以表现为夜啼，仔细检查可以发现痛性跛行。还应注意患者近期上呼吸道感染病史、咽炎、支气管炎、中耳炎等病史，上述病史可出现于近半数的髋关节滑膜炎患者中。髋关节滑膜炎的患儿，通常不发热或者轻度体温升高，高热非常罕见。检查：1.体格检查患肢屈髋，轻度外展、外旋。有1/3的髋关节滑膜炎患者髋关节活动无障碍，但仍可感到轻度的活动阻力，特别是在外展和内旋髋关节时。髋关节被动活动时出现疼痛。保持患者平卧位，检查者滚动患者下肢，可以感受到患侧肌肉不自主的保护性收缩。在膝关节存在症状的患者，应检查膝关节，除外其他疾病。2.影像学检查（1）X线检查 一般骨质无异常表现，有时可表现为骨盆轻度倾斜，髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，无骨质破坏。（2）MRI检查 磁共振检查显示患侧髋关节间隙增宽和关节腔积液，并较线平片显示更加清晰。同时能显示髋关节内是否存在软组织占位。MRI显示在髋臼和股骨头软骨之间的滑膜组织在T1W1呈中等信号，T2W1呈高信号。（3）B型超声检查 患髋股骨颈颈前间隙较健侧明显增宽，双侧差值>1mm。股骨颈颈前间隙，即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘（关节囊与髂腰肌的分界线）之间的最大距离。2.实验室检查：血白细胞总数正常，或轻微升高。血沉正常或轻微升高，若血沉升高明显，超过20mm/h，结合体温升高超过37.5℃，白细胞计数增高等，提示感染性关节炎。C反应蛋白（CRP）明显升高，是感染性关节炎的征象。细菌培养阴性。鉴别诊断1.Perthes病（股骨头骨骺炎）此病虽有跛行，髋部疼痛，但病史较长，X线片可见股骨头骨骺的变形和压缩现象。2.儿童风湿性关节及风湿热：该病也常见于儿童，也有髋部疼痛、肌肉痉挛、跛行等症状，但其病情常呈逐渐性进行性发展，实验室检查白细胞数及血沉可有升高，且本病多累及多个关节。3.化脓性关节炎：该病也有髋部疼痛、跛行、骨盆倾斜，但其体温高于正常，血象亦高于正常值，而且病情较重，髋关节穿刺可抽出脓液。4.髋关节结核：为慢性疾病，病史长，并可同时表现出结核的全身症状。5.小儿先天性髋关节脱位：跛行明显，“4”字试验阳性，如为单侧发病，则双下肢不等长，但无明显髋部疼痛、肌肉紧张、压痛阳性，X线片有特殊表现。治疗：1.手法治疗：适应于患髋疼痛较甚，存在髋关节滑膜嵌顿症患者。2.牵引疗法：适应于一切患儿。患者仰卧，患肢外展30°，中立位，行患肢持续水平皮肤牵引，牵引重量体重一般不超过5kg，牵引时间7～10天，在牵引的同时嘱患者作股四头肌静力收缩练习，防止肌肉萎缩。3.药物治疗：应用非甾体抗炎药物可以缩短症状时间。4.理疗：常在手法操作治疗结束后应用，以感到温暖没有灼热感为适度。5.手术治疗：当保守治疗无效时，可及时采取手术切除嵌入关节内滑膜，以免延误病情。

以上疾病均可排除。  

2.臀上皮神经卡压综合征：又称臀上皮神经炎，通常认为臀上皮神经来源于上3对腰神经的后支，即第1~3腰神经后支的外侧支跨过髂嵴后分布于臀部皮区（未跨过髂嵴者不算臀上皮神经）。但据文献报道，臀上皮神经可来源于第12胸神经和第1~4腰神经的后外侧支，尚有报道来源于第12胸神经至第1骶神经者。由于这些支在竖脊肌内或外进行组合、分支，而且各分支并非全部都跨越髂嵴分布至臀部，所以臀上皮神经的数目相差较大。在观测的50侧标本中，共有臀上皮神经132支，平均为（2.64±0.13）支，最少者为1支，最多者为5支，以2~3支者较多，占（76.00±6.04）%。主要臀上皮神经穿深筋膜处的位置可归纳为三类：①臀上皮神经在髂嵴上方穿腰背筋膜后层至皮下。②臀上皮神经在髂嵴处穿过附着于其上的腱纤维束后至皮下。③臀上皮神经在髂嵴健纤维束深面经过，然后在臀筋膜深面走行一段距离再浅出至皮下。以两侧髂嵴最高点连线作为上界，髂嵴后份作为外侧界，脊柱作为内侧界，主要臀上皮神经均经此三角区再跨越髂嵴至臀部，距离连线平均为（10.34±0.86）mm，其中在连线下方5~15mm之间者，占（92.00±3.84）%。以后正中线为准，距后正中线平均为（70.82±1.20）mm，其中距后正中线60~80mm之间者，占（82.00±5.43）%。临床表现与诊断：（1）大多数患者有腰部扭伤史或受风寒史。（2）主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。而且疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生。一般疼痛的部位较深，区域模糊，没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈，并可向大腿后侧放散，但常不超过膝关节。患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木。（3）患者常述起坐困难，弯腰时疼痛加重。（4）多数患者可以检查到固定的压痛点，一般在髂嵴中点及其下方压痛，按压时可有胀痛或麻木感，并向同侧大腿后方放射，一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性，但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性。腱反射正常。更多信息详见：http://www.360doc.com/content/18/1215/07/61079898_801902096.shtml

臀部肌筋膜疼痛综合征：肌筋膜疼痛综合征(MPS)是当今影响社会的一种非常常见且代价高昂的疾病肌筋膜疼痛症可涉及全身上下左右的广泛痛点，疼痛部位几乎可遍布全身，但是以颈项部、上背部、上臂及腰臀部等区域最常发生。。基于老龄化的人口结构，MPS有望成为未来更大的医疗挑战。这是一种知之甚少的疾病，但新的研究正在揭示MPS的机制和治疗方法，这些机制和治疗方法可能会对这种疾病的诊断和治疗方式产生重大影响。肌筋膜触发点又名激痛点在肌筋膜痛的研究中很重要，肌筋膜触发点是肌肉骨骼疼痛的一个非常常见、被忽视的主要原因[8]。它们被定义为位于骨骼肌紧绷带内的高度应激的肌肉结节，可分为活动型和潜伏型。活动型触发点在休息时会产生自发的局部和/或牵涉性疼痛，而潜伏的触发点则不会。人们认为，潜在触发点可能是活跃触发点的“休眠”状态。虽然目前对肌筋膜触发点的发病机制尚不清楚，但存在多种理论来解释其生理机制和临床表现。包括代谢、生化和运动终板功能障碍在内的病因都已被提出[Simons DG: New aspects of myofascial trigger points: etiological and clinical. J Musculoskelet Pain 2004, 12:15–，尽管其他几个原因，包括感染性、心因性和内分泌原因，也与触发点的形成有关[1Hong CZ: Pathophysiology of myofascial trigger point. J Formos Med Assoc 1996, 95:93–。

股骨头缺血性坏死 ：股骨头缺血性坏死（AVN）又称股骨头坏死（ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。本病可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。病因：本病可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。临床表现：股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患者轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。检查：1.临床检查：应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。2.X线摄片：对早期（0、Ⅰ期）诊断困难，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。3.MRI扫描：典型AVN的T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权像可出现双线征。建议的扫描序列为T1及T2加权像，对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期AVN检测特别有效。4.核素扫描：诊断早期AVN敏感性高而特异性低。采用99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。5.CT检查：对于Ⅱ、Ⅲ期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。诊断：1.主要标准（1）临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。（2）X线片改变股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。（3）核素扫描示股骨头内热区中有冷区。（4）股骨头MRI的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。2.次要标准：（1）X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。（2）核素骨扫描示冷区或热区。（3）MRI示等质或异质低信号强度而无T1像的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。3.其他：可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。鉴别诊断：对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。1.具有类似X线改变疾病的鉴别诊断（1）中、晚期骨关节炎 当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。（2）髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病容易鉴别。（3）强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并AVN，股骨头可出现塌陷但往往不严重。（4）类风湿关节炎 多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵袭，鉴别不难。2.具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断：（1）暂时性骨质疏松征（ITOH） 可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权像均匀低信号，T2加权像高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与本病鉴别。此病可在3～6个月内痊愈。（2）软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像显示片状高信号。（3）色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。（4）股骨头挫伤 多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权像中等强度信号、T2加权像高信号，内侧较多。（5）滑膜疝 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权像低信号、T2加权像高信号的小型圆形病灶，多侵袭股骨颈上部皮质，通常无症状。治疗：目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的AVN。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗本病的疗效尚难预料。1.保护性负重：学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2.药物治疗：适用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）AVN，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。3.物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。4.手术治疗：多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。（1）股骨头髓芯减压术 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。（2）带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。（3）不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的AVN，如果应用恰当，中期疗效较好。（4）截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。（5）人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。人工关节置换术对晚期AVN有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术。另外，学术界对无症状的AVN治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（>30%）、坏死位于负重区的AVN应积极治疗，不应等待症状出现。5.不同分期股骨头坏死的治疗选择：对于0期非创伤性AVN，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。                                                         

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一．指南解读│儿童风湿病国际相关诊治指南系列解读之二——幼年特发性关节炎分类标准解读

引自 中国实用儿科杂志  5月6日

刘大玮1，梁芳芳2，唐雪梅1，中国实用儿科杂志  2020 Vol.35（4）：252-255

摘要

幼年特发性关节炎（JIA）是一组儿童时期常见的慢性风湿性疾病，临床及转归都具有高度异质性，合理的分类标准对疾病的诊治及临床研究尤为重要。2001年国际风湿病联盟（ILAR）分类标准得到广泛认可及应用，随着对JIA临床特征及机制研究的不断深入，同时也为了使JIA患儿成年后更好接轨疾病命名，国际儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）于2018年发表了新的JIA分类标准，其临床的合理性及可操作性尚需进一步验证。文章重点对两种JIA分类标准进行解析，旨在助力疾病诊断及鉴别。

关键词：幼年特发性关节炎；分类标准；专家解读

基金项目：深圳市儿童临床免疫三名工程项目［SZSM201812002］

作者单位：1.国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（重庆）  重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科，重庆  400014；2.深圳市儿童医院风湿免疫科，广东  深圳  518038

通讯作者：唐雪梅，电子信箱：[email protected]

幼年特发性关节炎（juvenileidiopathic arthritis， JIA）是儿童时期最常见的慢性风湿性疾病， 作为一组原因不明，在遗传背景、 临床特征、 疾病进程及预后转归等各方面均高度异质疾病群， 多数病例预后良好， 少数发展为慢性关节炎出现关节功能残疾， 合并慢性前葡萄膜炎导致视力受损，甚至并发巨噬细胞活化综合征危及生命。对于JIA分类标准， 全球经历了多地多版本， 极易混淆， 现将主要分类标准作一梳理和解读。

从20世纪40年代开始，这组疾病被美国风湿病学会（American College ofRheumatology，ACR）命名为幼年类风湿关节炎（juvenilerheumatoid arthritis，JRA）［1］。1977年发表JRA分类标准，将JRA定义为16岁以前起病，持续6周及以上的关节炎，主要分为全身型（systemic）、多关节型（polyarticular）及少关节型（pauciarticular）关节炎3种类型［2-3］。但并未包含儿童脊柱关节炎及银屑病性关节炎。同一时期，欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeague Against Rheumatism，EULAR）将16岁以前起病，持续3个月及以上的关节炎界定为幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis，JCA），并于1978年制定出第1版分类标准，将其分为全身型（systemic）、多关节型（polyarticular）、类风湿因子（RF）阳性幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritisRF-positive）、少关节型（pauciarticular）、幼年银屑病性关节炎（juvenile psoriatic arthritis，JPsA）及幼年强直性脊柱炎（juvenile ankylosing spondylitis， JAS）6种类型［4］。以上JRA及JCA分类系统均缺乏对JPsA的清晰界定，1989年Vancouver分类标准将JPsA明确定义为16岁以前起病，具有关节炎合并典型银屑病或关节炎合并以下3条以上者：指（趾）炎、甲凹陷、银屑病样皮疹及银屑病家族史［5］。

1　2001年国际风湿病联盟（International League ofAssociations for Rheumatology，ILAR）分类标准

经过2次论证后，2001年ILAR在Edmonton将这组疾病统一命名为幼年特发性关节炎（JIA），定义为JIA是指一组病因不明，16岁以前起病， 持续6周及以上的关节炎，且需除外其他疾病所致［6-8］，将JIA分为全身型（systemicarthritis）、少关节型（oligoarthritis）、RF阴性多关节型（polyarthritis RF-negative）、RF阳性多关节型（polyarthritis RF-positive）、银屑病性关节炎（psoriatic arthritis）、与附着点炎症相关的关节炎（enthesitisrelated arthritis，ERA）及未分化的幼年特发性关节炎（undifferentiated arthritis）7种类型。其中，少关节型又分为持续型（persistent）及扩展型（extended）两个亚类。该分类标准中包含5条除外标准：a 患银屑病或一级亲属中有银屑病病史者；b 6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患者；c 患强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎，或一级亲属中有以上疾病之一者；d 至少2次IgM型RF阳性，2次时间至少间隔3个月；e 有全身型JIA表现的患者。

1.1　全身型JIA　定义：1个及以上关节炎，弛张高热至少2周，连续发热至少3 d，同时伴有以下1项或更多表现：（1）短暂、非固定的红斑样皮疹；（2）全身淋巴结肿大；（3）肝脏和（或）脾脏肿大；（4）浆膜炎。除外标准：上述除外标准的a、b、c、d。

1.2　少关节型JIA　定义：病初6个月仅累及1～4个关节。亚类：（1）持续型：疾病过程中受累关节始终≤4个；（2）扩展型：6个月后受累关节＞4个。除外标准：上述除外标准的a、b、c、d、e。

1.3　多关节型JIA（RF阴性）　定义：病初6个月受累关节≥5个，IgM型RF阴性。除外标准：上述除外标准的a、b、c、d、e。

1.4　多关节型JIA（RF阳性）　定义：病初6个月受累关节≥5个，且至少间隔3个月，2次以上IgM型RF阳性。除外标准：上述除外标准的a、b、c、e。

1.5　银屑病性关节炎　定义：关节炎合并银屑病，或关节炎伴有以下2项或更多表现：（1）指（趾）炎；（2）甲凹陷或甲脱离；（3）一级亲属有银屑病病史。除外标准：上述除外标准的b、c、d、e。

1.6　与附着点炎症相关关节炎　定义：关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴有以下2项或更多表现：（1）有骶髂关节压痛和（或）炎症性腰骶疼痛表现或既往有上述病史；（2）HLA-B27检测阳性；（3）6岁以上男性关节炎；（4）急性（症状性）前葡萄膜炎；（5）一级亲属中强直性脊柱炎、与附着点炎症相关关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。除外标准：上述除外标准的a、d、e。

1.7　未分化幼年特发性关节炎　定义：不符合上述任何1项或同时符合上述2项及以上分类标准的关节炎。

在过去20年时间里ILAR分类标准已得到广泛认可及应用，但日益增多的证据显示该分类方式存在着一定的不合理性。因为JIA和成人类风湿关节炎（RA）命名及分类体系的差异，直接影响JIA患者16岁以后与成人RA疾病名称的衔接，不仅造成儿科和成人风湿科医师对这类疾病的命名存异，还导致患者对疾病名称的无所适从。此外，因为某些类型关节炎在儿童及成人均可出现，且发病机制具有相当程度的同质性，但从疾病名称上却缺乏关联性，如全身型JIA与成人Still病（adult-onsetStill disease，AOSD）、RF阳性的多关节型JIA与成人RA、ERA与成人未分化的脊柱关节炎（undifferentiated spondyloarthritis，SpA）等。

2　2018年儿童风湿病国际试验组织（the Pediatric RheumatologyInternational Trials Organization，PRINTO）新分类标准

为了更好开展临床工作及科学研究，PRINTO于2018年召开会议讨论发表了JIA新的分类标准［9］，本刊已及时发表国内专家针对该方案的初步解读［10］。PRINTO方案定义JIA是指18岁以前起病，持续6周及以上病程（必须符合下列分类标准之一），并除外其他疾病所致的一组炎症性疾病。值得注意的是，“关节炎”一词不再纳入定义之中，而仅在相关分类标准中提到。该标准将JIA分为6种类型。

2.1　全身型JIA　定义：持续至少2周的不明原因发热（除外感染、肿瘤、自身免疫或单基因自身炎症性疾病），每日发作至少连续3 d，同时伴有以下2项主要指标或1项主要指标及2项次要指标。主要指标：（1）短暂、非固定红斑样皮疹；（2）关节炎。次要指标：（1）全身淋巴结肿大和（或）肝脏肿大和（或）脾脏肿大；（2）浆膜炎；（3）持续2周及以上关节痛（非关节炎）；（4）白细胞增多（≥15×109/L）伴中性粒细胞增多。点评：目前认为儿童全身型JIA与成人起病的Still病具有同质性，因此选择修订版本的Yamaguchi标准对全身型JIA进行诊断分类：发热+2项主要指标，或发热+1项主要指标+2项次要指标。该标准的更改，强调了持续2周及以上的反复发热，且连续发热至少3 d，而无需每日发热；其次，除发热外2项主要指标需至少有其一，关节炎作为主要指标之一不再是必需条件，同时将关节痛纳入次要指标（与ILAR 2001全身型JIA诊断标准相比，此点为最大改动）；第三，将白细胞增多（≥15×109/L）纳入次要指标；最后，未再强调除外标准。

2.2　RF阳性JIA　定义：持续6周及以上的关节炎，同时2次至少间隔3个月RF阳性或至少1次环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。点评：因为考虑到儿童RF阳性JIA与成人RA临床表现基本一致，因此受累关节数量不再作为分类依据， 而将关节炎代替了多、 少关节炎的命名；CCP抗体检测阳性首次作为一种有效的替代方案被纳入诊断依据。同样，此类型未再强调除外标准。

2.3　与附着点炎症、脊柱炎相关的JIA　定义：外周关节炎合并附着点炎症， 或关节炎（或附着点炎症）加上3个月及以上的炎症性背痛和影像学显示的骶髂关节炎，或关节炎（或附着点炎症）加上以下任意2项：（1）骶髂关节压痛；（2）炎症性背痛；（3）HLA-B27检测阳性；（4）急性（症状性）前葡萄膜炎；（5）一级亲属中有脊柱关节炎病史。其中，若外周关节炎存在，则需持续至少6周以上。点评：目前儿童期脊柱关节炎多以未分化形式存在，为了与成人脊柱关节炎接轨，PRINTO标准对此类型定义做了较大更新，引入了Sieper炎症性背痛的定义；对外周关节炎持续时间做了明确定义；将影像学检查纳入分类依据；去除了6岁以上发病的男性关节炎患者标准；同样未再强调除外标准。

2.4　早发ANA阳性JIA　定义：6岁以前起病，持续6周及以上的关节炎，同时2次至少间隔3个月免疫荧光检测抗核抗体（ANA）阳性且滴度≥1∶160。除外标准：排除全身型JIA、RF阳性JIA及与附着点炎症、脊柱炎相关的JIA。点评：这是PRINTO新分类标准中基于前期工作中发现的，以早发、女性为主、高发慢性虹膜睫状体炎、ANA阳性及与特定HLA相关联为特征的一组全新类型。这一类型也是西方国家最常见的JIA类型，似乎仅见于儿童期，在以往分类标准中被归为几种不同的型别。另外，为排除ANA在JIA疾病诊断中的假阳性，设定如下标准：（1）利用免疫荧光法在Hep-2细胞中2次检测滴度≥1∶160， 2次时间至少间隔3个月；（2）设定了除外标准作为鉴别。

2.5　其他类型JIA　定义：持续6周及以上的关节炎，不符合上述任何分类标准。点评：除了上述有明确定义的类型，对于其他具有典型特征的疾病，尤其是JPsA，没能在该诊断标准中体现，故暂时将其他类型JIA合并归类，待前瞻性研究数据分析确立后再加以识别。

2.6　未分类的JIA　定义：持续6周及以上的关节炎，同时符合上述1种以上分类标准。点评：该类型在既往分类标准中已经存在，将在数据收集结束后再行分析讨论。

2018年PRINTO标准基于循证方法对JIA 进行了全新定义及分类，包括修改发病年龄，重新定义全身型JIA，将儿童患者与成人接轨，按照不同发病机制及预后整合既往标准中的不同类型，及新增疾病类型等，弥补了2001年ILAR标准的部分不足，具有临床实用性，同时也不可避免的具有一定局限性，如去除了关节炎作为必要的分类标准是否会导致JIA诊断的泛化？早发ANA阳性中“早发”的确切时间及其对预后的判断等。专业医生对该分类标准的认同情况，尚需在全球初诊患者大数据中进行验证。作为一组疾病群，对JIA分类标准还需在免疫学、基因组学、蛋白质组学及对细胞因子抑制剂反应等方面进一步研究和完善。

二．幼年型类风湿关节炎  

幼年型类风湿关节炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝脏、脾脏、淋巴结。

目录：

1 基本信息

2 病因

3 病理

4 临床表现

▪ 全身型

▪ 多关节炎型

▪ 少关节炎型

5 辅助检查

▪ 化验室

▪ 影像学

6 鉴别诊断

▪ 强直性脊椎炎

▪ 莱姆病

7 治疗

基本信息

幼年型类风湿关节炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著。年长儿或成年患者较多限于关节症状。

本病临床表现差异较大，可分为不同类型，故命名众多，如Still病（1897），幼年类风湿病反复高热型（Wissler Fanconi综合征），幼年慢性关节炎（juvenilechronicarthritis，JCA），幼年类风湿病（juvenilerheumatoid disease）及幼年型关节炎（juvenilearthritis，JA）等。

病因

至今尚未完全清楚。在发病机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。幼年型类风湿性关节炎似属于第Ⅲ型变态反应，造成结缔组织损伤。可能由于微生物（细菌、支原体、病毒等）感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗体滴度升高。病人血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放，引起炎体组织损伤。患者血清及关节滑膜中补体水平下降，IgM、IgG及免疫复合物增高，提示本病为一免疫复合物疾病。另外尚有细胞免疫失衡。外周血中单个核细胞中B淋巴细胞增多；白细胞介素IL-1增多，而IL-2减少。也参与发病机理。

今年来发现少关节炎型病儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。

病理

以关节病变为主，呈慢性非化脓性滑膜炎。早期关节滑膜充血，水肿，伴有淋巴细胞及浆细胞浸润，滑膜积液增多，滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，滑膜炎继续进展，进入晚期，滑膜绒毛状增生波及关节软骨，并形成血管翳，软骨可被吸收，软骨下骨被侵蚀，随之关节面相互粘连，关节腔为纤维组织所代替，引起关节强直、畸形或半脱位。儿童类风湿性关节炎很少发生关节破坏。胸膜、心包膜及腹膜可发生非特异性纤维素性浆膜炎。类风湿性皮疹的组织学改变为上皮下小血管炎。

   临床表现

本病临床表现各型极为不同。婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等，较大儿童可出现

关节相关性

关节相关性

多发性关节炎或仅少数关节受累。根据起病最初半年的临床表现，可分三型，对治疗及预后有指导意义。

全身型

占20%(5-10%)，特征是发热、易消失的皮疹及许多体检和化验异常.关节症状轻微,常常为全身性表现掩盖

全身型又名Still病（过去曾用名变应性亚败血症）以全身性表现为特征，起病较急。发热呈弛张型，每日波动于36～41℃之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。皮疹也是此型的典型

幼年型类风湿性关节炎症状，常于高热时出现，随体温的升降而时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋巴结肿大，可伴有轻度肝功能异常。约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。X线检查可见胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变。心包积液不多，可出现心包摩擦音。心包炎逐渐恢复，很少发生缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，白细胞明显增多，中性粒细胞有中毒颗粒，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现发病时有肝脾肿大，浆膜炎，低血浆白蛋白，以及发病6个月后仍持续有全身症状及血小板升高≥600×109/L者，易发生破坏性关节炎。

多关节炎型

占30%(30-40%)，多个关节(>4)受累，对称性累及手足小关节，常有颈、脊柱受累，活动受限，有发热但不明显。

此型特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出。女孩发病多于男孩。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出现梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓（喉部软骨）关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩。此型全身性症状较轻，仅有低热、食欲不振、乏力、贫血，也可有轻度肝、脾和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎。此型中约有1/4患儿类风湿因子阳性，于儿童晚期发病，关节炎较重，最终有一半以上病儿患严重关节炎。

少关节炎型

占50%(40-50%),间歇性，≤ 4个关节受累，常是大关节：膝、肘、踝。系统表现轻微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫状体炎风险，大龄男孩有脊椎关节病风险。

受累关节不超过四个，以大关节为主。此型可分为二型：①Ⅰ型：女孩发病较男孩多，发病年龄多在4岁以前。膝、踝、肘关节为好发部位，有的只单一膝关节受累，偶尔侵犯颞颌关节或个别指趾关节。若发病6个月内受累关节不超过四个，则一般不发展为多关节炎型。关节炎可反复发作，但很少遗留严重功能障碍。此型病儿除关节症状外主要是慢性虹膜睫状体炎，约半数患者受累，早期常无症状，用裂隙灯始能检出，多发生在关节炎症状出现之后，甚至见于关节炎已静止时。慢性虹膜睫状体炎可致失明，故对少关节炎型患者应每3～4月定期进行裂隙灯检查，以便早期发现，及时治疗。在关节炎发作期，患者可无关节痛，有低热、乏力、轻度肝脾及淋巴结肿大和轻度贫血等。②Ⅱ型：男孩发病多，好发年龄一般在8岁以后，常有家族史，家中可有少关节型类风湿病、强直性脊椎炎或Reiter氏综合征（包括关节炎、尿道炎及结膜炎）或银屑病的患者。常以下肢大关节受累为主，早期即发生髋关节炎及骶髂关节炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶尔出现一过性踝、腕、肘关节炎。经过多年以后，患者常出现腰背部强直性脊椎炎。约75%患者为组织相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者发生急性虹膜睫状体炎，但一般不造成视力障碍。

辅助检查

化验室

此病缺乏特异性化验检查。在活动期常有贫血、白细胞增多（20，000～40，000之间较多见）及血沉明显增快。白细胞最高可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高。C反应蛋白大都阳性。在多关节炎型中类风湿因子阴性者有25%抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75%阳性，在少关节炎型I型中，60%抗核抗体阳性。有时可找到红斑狼疮细胞。类风湿因子是对IgG具有特异性的抗体，为19S的IgM分子，能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。幼年类风湿关节炎中类风湿因子阳性率低，仅在多关节炎型，发病年龄较大（约8岁以上）的女孩中，以及关节症状严重者多见阳性。血清中IgG、IgM及IgA增高，补体正常或增高。关节滑膜渗出液检查：外观混浊，白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，以多形核白细胞为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG、IgM增高，补体减低，细菌培养阴性。

影像学

早期可见关节附近软组织肿胀，骨骺部骨质稀疏。晚期严重关节炎患者可见骨表面破坏，关节腔变窄，骨囊性变，骨膜反应及关节半脱位等。

鉴别诊断

强直性脊椎炎

这是一种儿童时期较少见的脊椎疾病。与类风湿病的区别点如下：①本病主要累及骶髋、腰背关节，类风湿病的关节变化则涉及全身；②往往出现眼症状；③男童发病较多，家族中往往有同样关节及眼症状患

强直性脊柱炎

莱姆病

因较多病例在美国东北部莱姆镇发生，故命名为莱姆病（Lymedisease）。我国黑龙江省海林梁林区曾有成人病例的流行病学观察。由于蜱传播的螺旋体（BorretiaBurgdorferi）病，出现多系统疾病，包括暂时性急性关节炎，其症状近似类风湿性关节炎、风湿热、传染性单核细胞增多症、无菌性脑膜炎及病毒性肝炎，须作鉴别。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出现典型的红色小斑丘疹，渐扩大成环状，中央苍白，其中央可发生水泡或坏死。同时有全身不适、疲乏、常见寒战、发热和间歇性头痛，并出现肌痛、背痛、颈强直、恶心、呕吐及非渗出性咽炎。偶见腹痛及面神经麻痹等中枢神经系统并发症。皮疹可迁延数日至数周，然后发生关节炎及脑病。关节炎属少发型，大多涉及膝部，常易复发。血清中类风湿因子一般为阴性，抗核抗体常为阴性。约半数病人血沉增快及血清IgM增高。诊断主要依靠早期皮疹的典型表现，从患者血液、皮肤及脑脊液发现病原体及血清学抗体测定，可以证实本病。在早期应用青霉素治疗可减轻关节症状。对青霉素过敏者可用红霉素。为防止并发症，疗程约需2周或更久。

治疗

本症病程可迁延数年，急性发作及缓解交替出现，大多数到成年期自行缓解。但也有少数仍持续发作。　　1、一般治疗 急性发热期应卧床休息，待病情好转应适当活动，部分病例可进行适当体疗或理疗及功能锻炼，以防止关节畸形。

2、肾上腺皮质激素对全身症状较重或合并心肌炎、虹膜睫状体炎者需早期应用泼尼松，开始剂量每日1.5～2mg/kg，分3～4次口服，待病情好转，血沉正常时可逐渐减量，并改为隔日顿服或间歇用药，疗程4～6月或更长。

3、阿司匹林是非类固醇类抗炎药物中的首选药，疗效肯定，容易耐受，开始可较大剂量，每日80～100mg/kg，分3-4次饭后服用，应测定血清水杨酸浓度以维持血浓度在20～30mg/dl，治疗过程中可能出现血清谷草转氨酶升高，然而一旦停药即可恢复正常。仅在无效或有毒性反应才换用其他药，如消炎痛用量每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，饭后服用。

4、金制剂对活动性关节炎有效。金能减少新骨的侵蚀，硫羟苹果酸金钠(goldsodiumthiomalate)或硫葡萄糖金(goldthioglucose)肌内注射，开始剂量每周1mg/kg，以后逐渐减至每月1mg/kg。有肝、肾、血液疾病者禁用。毒性反应包括瘙痒、皮炎、口炎、蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血等，均应停止服药。

5、免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，对严重病例不仅可抑制炎症，加强激素疗效，并可减少激素用量。占50%(40-50%),间歇性，≤ 4个关节受累，常是大关节：膝、肘、踝。系统表现轻微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫状体炎风险，大龄男孩有脊椎关节病风险。占50%(40-50%),间歇性，≤ 4个关节受累，常是大关节：膝、肘、踝。系统表现轻微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫状体炎风险，大龄男孩有脊椎关节病风险。

haiyin0303

明天早上8：30第一场考试。本来打算最后一周冲刺的计划，被省里无厘头的提前网上职称申报搅黄了，今天下午得知还是要等成绩出来才能提交申报时，群里的筒子们都愤怒并沉默了……下班前让同事给我打了针星状才缓过劲来，我这急性子这辈子估计难改了！
Anyway!希望好事多磨，明天裸考成功！附上一份免费的多选题，也祝现在和未来将要报考疼痛的战友们一切顺利！

haiyin0303

默念“考的全会，蒙的全对”入场
101分钟提前19分钟考完！
总体来讲，新青年中级，易哈弗，张达颖主编的旧版试题教材还是有参考价值的，昨晚报佛脚随便看的居然还碰到了几个类似原题（后悔考前还是应该多抽时间好好做做题，再次吐槽无厘头的省里网上提前申报浪费了冲刺时间）
真题回忆：
一、多选题：
phn易感因素
CRPS
三叉神经痛
PHN治疗
神经阻滞定位原题：本题考查的是下肢神经阻滞的穿刺点定位。股外侧皮神经阻滞术的穿刺点定位是髂前上棘向内、向下各1.5～2.5cm处；闭孔神经阻滞术的穿刺点定位是耻骨结节向下、向外各1.5～2.5cm处；股神经阻滞术的穿刺点定位是腹股沟韧带中点下方lcm，股动脉搏动点外侧0.5cm处；
腰椎间盘突出症类似原题：腰椎神经根病大部分由椎间盘突出导致。根据腰椎间盘突出的节段水平，神经根病可影响特定的神经根。L4-L5和L5-Sl的椎间盘突出大部分因节段的移动引起。如果在侧隐窝或椎问孔，椎间盘突出可能损害同水平的神经根（L4-L5椎间盘影响L4神经根），或者可能影响该神经根的下一水平（L4-L5椎间盘影响L5神经根）。L5神经根病导致在L5皮区分布的疼痛、感觉和运动的改变。疼痛常被描述为一种射穿样或偶尔酸痛和烧灼感，位置在腿的外侧并放射到足背部。感觉测试可显示轻触感下降和同一分布区的针刺感。L5神经根病同样可导致拇长伸肌的无力和因此导致的足跟步。下肢深腱反射可能正常。
部分考点：自主神经功能在前内侧束内横贯，交感神经系统的纤维于C7-L1间进入脊髓，而副交感神经系统通路于S2-S4进入脊髓。皮质脊髓束或背侧柱的损伤，导致身体同侧瘫痪，精细触觉，本体感觉及振动觉均消失。与其他传导束损伤不同，脊髓丘脑侧束损伤，引起对侧的损伤平面以下2-3个节段的痛温觉缺失。因为脊髓丘脑前束同样传递精细触觉，背侧柱的损伤可导致振动觉和本体感觉的完全丧失，但精细触觉部分丧失。前索损伤导致麻痹以及精细触觉的部分丧失。

二、病例题：15选12
三叉神经痛
盘源性腰痛
基底节区脑梗死伴中枢性疼痛诊疗
腰椎间盘突出症：L5，S1
腰椎管狭窄
颈源性头痛
血栓闭塞性脉管炎
颈椎间盘突出症

haiyin0303

椎间盘等离子术的原理和适应症
眶上神经外周神经电刺激的操作
皮下PCA治疗癌痛
肌电图瞬目反射确诊三叉神经痛

haiyin0303

今日出成绩：67分。共享！