重症患者血糖管理专家共识(2022)

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-21 12:29:21

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2022-8-21 12:26 上传

2022年第3期Journal of Intensive Medicine刊发了由杂志总编陈德昌教授组织国内重症医学领域多位专家共同撰写的《重症患者血糖管理专家共识》（Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients）. 我们将文章中主要推荐意见进行了翻译，方便大家快速了解文章内容。

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重症患者的血糖监测

问题1：建议采用哪种方法监测重症患者的血糖？
说明1: 如果有动脉导管，最好用动脉血来监测重症患者的血糖。若没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+ 级，弱推荐）。连续血糖监测可用于血糖波动较大的重症患者(2+ 级，弱推荐)。

问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？说明2：动脉血气分析仪测血糖比血糖仪更准确 (2+ 级，弱推荐)。
问题3：多久监测一次血糖？
说明3：我们建议，对于新入院的重症患者或接受持续胰岛素输注的重症患者，在血糖水平和胰岛素注射速率稳定之前，血糖监测的间隔不应超过1小时 (2+ 级，弱推荐)。

问题4：像糖化血红蛋白等，这些指标对监测重症患者的血糖是否有用？
说明4：我们建议在入住ICU时常规监测糖化血红蛋白水平 (2+ 级，弱推荐)。

问题5：血糖变异系数对重症患者有用吗？
说明5：我们建议监测重症患者的血糖变异系数 (2+ 级，弱推荐)。

各种疾病重症患者的目标血糖水平

糖尿病和非糖尿病重症患者的血糖控制
问题6：非糖尿病重症患者的血糖水平应控制在什么范围内？
说明6：我们建议将非糖尿病重症患者的血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

问题7：糖尿病重症患者的血糖水平应该如何控制？
说明7：对于糖尿病重症患者，我们建议进行较宽松的血糖控制方案（6.1-11.1 mmol/L）（2+ 级，弱推荐）。

严重脑损伤患者的血糖管理问题8：严重脑损伤患者是否需要血糖或糖化血红蛋白水平筛查？
说明8：对于无糖尿病史的严重脑损伤患者，我们建议尽早测定空腹血糖和糖化血红蛋白水平，以筛查糖尿病或糖尿病的前期状态 (2+ 级，弱推荐)。

问题9：严重脑损伤患者血糖控制的目标是多少？
说明9：对于严重脑损伤患者，不建议使用强化胰岛素治疗把血糖控制在4.4-6.0 mmol/L之间 (1- 级，强烈推荐)。相反，我们建议把血糖水平控制在6.1-10.0 mmol/L之间 (2+ 级，弱推荐)。

脓毒症患者的血糖管理

问题10：脓毒症患者血糖的目标上限是多少？
说明10：脓毒症患者血糖的目标上限是10.0-11.1 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

问题11：脓毒症患者血糖的目标下限是多少？
说明11：脓毒症患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

重症急性胰腺炎患者的血糖管理

问题12：重症急性胰腺炎患者血糖管理的目标是什么？
说明12：重症急性胰腺炎患者的目标血糖水平为7.8-10.0 mmol/L，建议血糖 ≥ 10.0 mmol/L即可开始胰岛素治疗 (专家意见)。

大手术后入住ICU的患者血糖管理

问题13：非糖尿病的重症患者大手术后血糖异常对术后预后有何影响？
说明13：我们建议控制高血糖，同时避免低血糖，降低大手术后非糖尿病重症的血糖变异性 (2+ 级，弱推荐)。

问题14：不同血糖控制水平，对非糖尿病大手术患者的预后有何影响？
说明14：我们建议非糖尿病重症患者在大手术后血糖维持在7.8-10.0 mmol/L (1+ 级，强烈推荐)。

严重烧伤患者的血糖管理

问题15：严重烧伤患者应激性高血糖有何不同？是否需要血糖干预？
说明15：我们建议严重烧伤患者应及时接受血糖干预，并采取有效措施控制高血糖 (2+ 级，弱推荐)。严重烧伤患者应避免大幅度的血糖变波动 (1+ 级，强烈推荐)。

问题16：严重烧伤患者的目标血糖、治疗指引和预防措施应如何管理？
说明16：我们建议将严重烧伤患者的随机血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L (2+ 级，弱推荐)。

药物性高血糖的血糖管理

问题17：接受糖皮质激素治疗的患者如何控制血糖？
说明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议宽松的血糖目标 (专家意见)。

如何才能安全地控制血糖？

重症患者血糖管理中的胰岛素使用

问题18：静脉用胰岛素溶液该如何配备？
说明18：我们建议在配备胰岛素溶液时，胰岛素浓度为1 u/mL。给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响 (专家意见)。

问题19：胰岛素使用的最佳过渡方案是什么？
说明19：我们建议，为了维持重症患者的血糖稳定，在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素 (专家意见)。

降糖药在重症患者血糖管理中的应用

问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时应如何控制血糖？
说明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议联合使用二甲双胍 (2+ 级，弱推荐)。

严重高血糖患者的营养治疗原则

问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？
说明21：建议对伴有高血糖的重症患者进行肠内营养，首选糖尿病特定配方制剂 (2+ 级，弱推荐)。

问题22：在营养治疗期间，高血糖重症患者的葡萄糖输注速率是多少？
说明22：专家建议，对伴有高血糖的重症患者使用肠外营养时，葡萄糖输注速率不应超过5 mg/kg/min (专家意见)。

肠外营养

问题23：在重症患者的肠外营养中应如何配制胰岛素？
说明23：建议在重症患者进行肠外营养治疗中，单用静脉注射胰岛素控制高血糖 (专家意见)。

重症患者低血糖的监测与控制

重症患者低血糖发作的早期识别

问题24：在重症患者中，如何及早发现低血糖发作？
说明24：对于意识障碍或充分镇痛镇静下接受机械通气的重症患者，当出现心率增快、血压下降、脉压增宽、出汗等不能用其他原因解释的症状时，应考虑低血糖的可能。应立即进行血糖检测以确认血糖水平（专家意见）。

重症患者的低血糖治疗策略

问题25：经历过低血糖的重症患者，应如何监测血糖水平？
说明25：对于低血糖高风险的重症患者，应每1-2小时监测一次血糖水平，而已发生了低血糖的重症患者，给予治疗后15分钟内应监测血糖一次，直到血糖稳定在目标范围内 (2+ 级，弱推荐)。

问题26：如何治疗低血糖？
说明26：在胰岛素使用过程中出现低血糖的患者，应立即停止胰岛素输注，静脉注射葡萄糖15-20g，以免损伤神经系统。之后，应继续给予葡萄糖治疗，直到血糖水平在目标范围内。同时，应避免医源性高血糖的发生（2+ 级，弱推荐）。

附表：

表1.按GRADE方法制定的推荐级别
级别水平	推荐的意见和描述	证据质量
1+ 级	强推荐	高质量证据
2+ 级	弱推荐	低质量证据
专家意见	专家认为建议	证据不足
2- 级	弱推荐	低质量证据
1- 级	强推荐	高质量证据

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