珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2020.8）

糖糖不次糖 · 发表于 2021-5-29 19:55:28

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每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。

本期与麻醉学专业密切相关的杂志文献主要包括：疑似或确诊COVID-19的成人、儿童和新生儿的基本和高级生命支持临时指南；应激加重紫杉醇诱导的疼痛性周围神经病变的神经内分泌机制存在显著性别差异；工作相对价值单位量表在内、外科专业医师中薪酬差异中的作用评估；SARS-CoV-2中Mpro的结构及其抑制剂的发现；急性上消化道出血内镜检查的时机选择；医疗保险患者手术死亡率、并发症和抢救失败的十年趋势；稳定型冠心病的首选介入或保守治疗策略；脑脊液内流导致急性缺血性组织肿胀；危重病后慢性疼痛的发生及危险因素；成人2型糖尿病患者术前使用二甲双胍与术后转归的关系；腹腔镜结肠切除术术前饮用简单与复合碳水化合物饮料对维持围术期胰岛素敏感性的比较等。

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1、疑似或确诊COVID-19的成人、儿童和新生儿的基本和高级生命支持临时指南：来自急诊心血管疾病救治委员会，美国心脏协会成人和儿科复苏指南工作组联合美国儿科学会、美国呼吸疾病协会、美国急诊医师学会、重症治疗麻醉医师学会、美国麻醉医师学会制定指南：支持组织：美国危重病护理协会和国家急救医师协会。（Circulation 2020；141:e933–43. PMID: 32270695）

为了应对2019年冠状病毒病（COVID-19）疫情，美国心脏协会与其他有影响力的组织相互合作，发布了对疑似或确诊COVID-19的成人、儿童和新生儿患者的基本及高级生命支持指南。该指南旨在促进对这类患者发生心脏骤停时得到最佳救治，同时确保救援人员的安全。指南首先建议，进入现场前穿戴个人防护设备以减少救援者的暴露，限制现场人员，尽可能提供符合身高与体重标准的成人或儿童机械心肺复苏装置，并将COVID-19的救治情况告知新到现场的救援人员。其次，指南推荐优先考虑采取较低雾化风险的氧合与通气策略。使用带套囊的气管插管，于呼吸机的呼气端安装高效病毒过滤器，并使用密闭式吸引导管，实现呼吸回路系统密闭。最后，当使用指南指导复苏时，施救人员应考虑治疗所需的复苏时机，同时充分考虑患者的危险因素。指南的其他建议包括对特殊环境和情况的考虑，如非专业救援人员和紧急医疗服务提供者参与的院外心脏骤停、院内心脏骤停、产妇心脏骤停和新生儿复苏。（文章选择：Martin J. London，M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock/疾控中心；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：多个学术组织联合发表针对确诊或疑似COVID-19患者的复苏指南，旨在帮助救援人员为此类心脏骤停患者提供最佳救治的同时做好自我防护。

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2、应激加重紫杉醇诱导的疼痛性周围神经病变的神经内分泌机制存在显著性别差异。（Pain 2020；161:865–74。PMID: 31917777）

应激已被认为是化疗引起的神经病理性疼痛的危险因素之一，但其潜在机制尚不清楚。本研究观测成年雄性和雌性大鼠中应激和神经激素介质对紫杉醇化疗所致周围神经病变的影响。雄性和雌性大鼠紫杉醇（总剂量为4mg/kg）持续用药4 d，引起的机械性痛觉过敏在第7 d达到高峰，并持续至28 d。在紫杉醇给药前大鼠接受不可预测的声音刺激（一种已知的炎症性疼痛因素），与给药后接收声音刺激的大鼠相比，痛觉过敏更严重。紫杉醇对去肾上腺大鼠不会产生痛觉过敏。鞘内注射反义寡核苷酸以降低糖皮质激素和ß肾上腺素能受体的表达，以评估肾上腺素和皮质酮在伤害性感受中的作用。与雄性大鼠相比，雌性大鼠接受ß2-肾上腺素能受体治疗后痛觉过敏明显降低，而降低糖皮质激素受体表达则仅降低雄性大鼠的痛觉过敏。同时给药，雌性和雄性大鼠的痛觉过敏均减轻。应激恢复（基于新生儿处理方案）可显著降低痛觉过敏，而应激敏感性（基于新生儿限制性卧床方案）并无效果。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：神经内分泌应激可能对紫杉醇诱发的疼痛性周围神经病变存在性别差异。β-肾上腺素能受体和糖皮质激素受体的拮抗剂可能对伤害性感受产生预防作用。

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3、工作相对价值单位量表在内、外科专业医师中薪酬差异中的作用评估（JAMA Surg 2020 Apr 15 [online ahead of print]. PMID: 32293659）

内科和外科专业的薪酬差异被归咎于与手术明显高报酬率有关。本横断性研究评估不同专业的医生薪酬对医疗保险B部分（Medicare Part B）工作相对价值单位（医生服务时间×报酬率=工作相对价值单位[wRVUs]）中报酬率的依赖程度。最终分析包括42个内、外科专业和6587个现行手术术语准则。对于内科专业，报酬率为每分钟0.029-0.057 wRVUs（分别为病理科和急诊科）。外科专业的报酬率为每分钟0.035-0.051 wRVUs（分别为手外科和神经外科）。42个专业中有34个（81%）报酬率范围较窄（每分钟0.035-0.045）。整体而言，外科专业的报酬率比内科专业高7.2%，但差异无统计学意义（P=0.07）。报酬率范围较窄可能反映出，多数专科医生将60%以上的时间用于治疗前（如患者的准备和评估）及治疗后（如患者转科或与其他医护人员的沟通），而并非与患者面对面的交流。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：医疗保险的工作相对价值单位评估中设定的报酬率对医生薪酬的差异影响甚微。

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4、 SARS-CoV-2中Mpro的结构及其抑制剂的发现（Nature 2020；582:289–93. PMID: 32272481）

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）蛋白酶Mpro在介导病毒复制和转录过程中发挥重要作用，是一种极具前景的药物靶点。本研究利用结构辅助药物设计、虚拟药物筛选和高通量筛选，识别作用于Mpro靶点的药物。计算机辅助药物设计确定了基于机制的抑制剂N3，然后测定Mpro与N3结合物的晶体结构。通过基于结构的虚拟及高通量筛选，对超过10000种的化合物（已批准的药物、临床试验药物和其他药理活性化合物）进行分析。结果发现6种化合物对Mpro具有良好的抑制活性。这些化合物包括FDA批准的药物二硫仑（disulfiram）和卡莫氟（carmofur），以及临床或临床前试验药物依布硒（ebselen）、紫草宁（shikonin）、替格列西布（tideglusib）和PX-12。依布硒Mpro抑制活性最强（IC50为0.67μM）。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：本研究采用基于结构的虚拟和高通量筛选方法确定了几种潜在的化合物，作用靶点为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的蛋白酶，可能有助于疫苗研发。该方法可能对目前缺乏治疗的其他新型传染性疾病提供帮助。

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5、急性上消化道出血内镜检查的时机选择（N Engl J Med 2020；382:1299–308. PMID: 32242355）

急性上消化道出血是一种常见的内科急症，住院死亡率为10%。在入院24 h内进行内镜检查有助于确定出血源，对活动性出血进行止血治疗，从而降低进一步出血和可能手术的风险。本研究为随机试验，观测内镜检查时机是否影响30 d全因死亡率。共纳入516名急性上消化道出血患者，格拉斯哥-布拉奇福德评分（Glasgow-Blatchford score）为≥12分（0-23分，死亡率增加），随机分为会诊后6 h内行急诊内镜检查（258名患者）或会诊后6-24h内行早期内镜检查（258名患者）。急诊内镜组155例（60.1%）接受内镜止血治疗，早期内镜组为125例（48.4%）。急诊内镜组30 d死亡率为8.9%，而早期内镜组为6.6%（危险比1.35[95%CI，0.72-2.54]；P=0.34）；死亡率差异为2.3%（95%CI，-2.3-6.9）。30 d内，10.9%的急诊内镜患者和7.8%的早期内镜检查患者再次发生出血（差异为3.1%[95%CI，-1.9-8.1]）。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息： 与6-24 h内进行内镜检查相比，高危患者急性上消化道出血在会诊后6h内进行内镜检查，并不能降低30 d全因死亡率。

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6、医疗保险患者手术死亡率、并发症和抢救失败的十年趋势（Ann Surg 2020；271:855–61. PMID: 31306158）

尽管手术30 d死亡率持续下降，但其潜在机制仍存在争议。本回顾性研究评估两种可疑因素的潜在影响：导致死亡的并发症数量减少或术后并发症治疗能力的提高（“抢救失败”率的改善）。对2005-2014年3404家医院702268名患者接受高风险外科手术（腹主动脉瘤修补术、肺切除术、结肠切除术或胰腺切除术）的医疗保险索赔数据进行分析，根据死亡率变化将医院分为五个等级，研究终点为风险调整后的30 d死亡率、严重并发症和抢救失败率。排名前20%的医院死亡率降低37%（95%CI，9-5.7%；P<0.001），严重并发症降低11%（95%CI，15.2-13.5%；P<0.001），抢救失败率降低25%（95%CI，25.2-18.9%；P<0.001）。相比之下，排名后20%的医院死亡率、严重并发症、抢救失败率均明显增加（死亡率：12%[95%CI，6.9-7.7%；P<0.001]；严重并发症：5%[95%CI，14.6-15.4%；P<0.001]；抢救失败率：4%[95%CI，21.5-22.3%；P<0.001]）。随着时间的推移，抢救失败率降低与死亡率改善64%有关，而严重并发症的发生率降低仅占5%。（文章选择：Martin J. London, M.D.图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：住院死亡率的持续降低似乎主要与患者术后并发症得到有效救治有关，而并非此类并发症的绝对减少。

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7、稳定型冠心病的首选介入或保守治疗策略（N Engl J 2020；382:1395–407. PMID: 32227755）

稳定型冠心病患者治疗的主要目标是降低死亡和缺血性事件的发生。在这项国际随机试验中，纳入5179例稳定性冠状动脉疾病和中度或重度缺血患者，根据影像学或应激试验结果（排除例外情况）随机分为有创或保守治疗组，随访时间中位数为3.2年。有创治疗策略除接受药物治疗外，还包括血管造影和必要时的血运重建；保守治疗仅接受药物治疗。主要结果为心血管原因死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛住院治疗、心力衰竭或复苏后心脏骤停。有创治疗组和保守治疗组6月时主要结果总的发生率分别为5.3%和3.4%（差异为1.9%[95%CI，0.8-3]），5年时分别为16.4%和18.2%（差异为-1.8%[95%CI，-4.7-1]）。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：影像学或应激试验结果稳定的冠状动脉疾病和中重度缺血的患者中，与有创治疗（药物治疗联合血管造影和必要时血运重建）相比，仅接受药物保守治疗（3.2年中位观察时间）并不能降低缺血性事件的风险或全因死亡率。

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8、脑脊液内流导致急性缺血性组织肿胀（Science 2020；367:eaax7171. PMID: 32001524）

脑脊液保护大脑免受机械损伤，并通过胶质细胞介导的淋巴功能（称为“类淋巴”）为大脑持续提供离子和液体。急性缺血性脑卒中后，由于阳离子净增加并从周围组织吸取液体，导致大脑肿胀。本研究评估大脑在脑脊液包裹情况下类淋巴流动在脑水肿形成中的作用。阻断小鼠大脑中动脉后，采用在体磁共振弥散加权成像和多模光学成像技术检测脑脊液动力学。通过小鼠组织和人体解剖样本评估脑脊液流入通道附近的脑组织水肿情况。脑脊液是脑肿胀最早的体液和离子来源。脑脊液流入的诱发因素可能是缺血组织中去极化的扩散。脑脊液流入依赖于胶质细胞表达的水通道蛋白-4。与远离脑脊液贮存库的深部大脑相比，血管周围间隙和脑室周围组织中的液体积聚增加。（文章选择：J.David Clark，M.D.，Ph.D. 图片：J. P. Rathmell.）

关键信息：脑脊液可能是缺血性脑水肿的原因之一，脑脊液的类淋巴流入可能是引起脑组织肿胀的始发事件。

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9、危重病后慢性疼痛的发生及危险因素（Crit Care Med 2020；48:680–7. PMID: 32039992）

入住重症监护病房（ICU）后的结果研究越来越关注以患者为中心的对健康相关生活质量的影响，包括慢性疼痛。这项荷兰的回顾性队列研究通过三组ICU患者（进入ICU≥48 h）评估危重病后慢性疼痛的发病率、危险因素和对日常生活的影响：（1）从所有存活的ICU患者中（n=1842）计算患病率和预测模型；（2）从存活1年并新发慢性疼痛的患者（n=160）中评估其临床特征及对日常生活的影响；（3）从存活1年的疼痛患者且居住在距离研究医院（n=42）50英里范围内，评估其神经病理学特征。在参加调查前的一周内，估计有18%（95%CI，16-20%）的患者出现慢性疼痛，疼痛程度用0-10数字评分量表表示，患者的疼痛中位数为4（四分位间距，2-6）。50%的患者存在神经病理性疼痛特征。慢性疼痛对日常生活、社交活动和行动能力的影响最为明显。通过多变量分析，女性和C反应蛋白大于100 mg/l的天数与疼痛相关。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：慢性疼痛似乎是危重病的常见后果，明显影响患者日常生活。

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10、成人2型糖尿病患者术前使用二甲双胍与术后转归的关系（JAMA Surg 2020 Apr 8 [online ahead of print]. PMID: 32267474）

二甲双胍是治疗2型糖尿病最常见的非胰岛素类药物，已知具有抗炎作用并可减少糖尿病患者的心血管疾病减少。这项回顾性队列研究评估了美国某医疗机构内15家医院的倾向匹配队列：术前有或没有使用二甲双胍的5460名2型糖尿病患者，接受全麻大手术（6个手术类别）且术后住院（平均年龄68岁）。药物暴露定义为术前180 d内使用了一个或多个二甲双胍处方。主要结果为90 d全因死亡率；次要结果为30 d死亡率、再次入院和术前中性粒细胞与白细胞比率。术前使用二甲双胍可降低90 d死亡率（调整后的危险比为0.72[95%CI为0.55-0.95]；绝对风险比为1.28%[95%CI为0.26-2.31]）。30 d（绝对风险比为2.09%[95%CI，0.35-3.82]；次分布风险比为0.84[95%CI，0.72-0.98]）和90 d（绝对风险比为2.78%[95%CI，0.62-4.95]；亚分布危险比为0.86[95%CI，0.77-0.97]）再次入院的风险也较低（将死亡视为竞争性风险）。二甲双胍使用者术前中性粒细胞与白细胞比率也较低（平均中性粒细胞与白细胞比率为4.5[95%CI，4.3-4.6]vs.5.0[95%CI，4.8-5.3]；P<0.001）。（文章选择：Martin J. London, M.D. 图片：原始图像，Adobe Stock；绘图，M.Lane Fall.）

关键信息：2型糖尿病患者实施大手术时，术前使用二甲双胍与术后90 d死亡率降低相关。

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