病例分享丨一例急诊行肠穿孔修补术饱胃患者的麻醉思考

糖糖不次糖

01、病例资料

患者男性，41岁，身高 178cm，体重80kg，因“突发上腹疼痛3小时”于入院。

现病史

患者于凌晨1点饱餐后出现上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛，压痛明显，伴有腹胀，来我院急诊就诊，查CT：肝周、脾周示游离气体影，提示消化道穿孔可能大。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查

体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。神志清，急性面容，腹部平坦，未见明显的胃肠型及蠕动波，腹稍紧，上腹部压痛明显，反跳痛（+）。颈椎活动度可，无活动牙齿，张口度5cm，甲颏距离大于6cm，马氏分级II级，留置胃管

辅助检查

• 血常规：白细胞计数与中性粒细胞百分比增高，肝肾功能，凝血功能等无明显异常。
• CT：肝周、脾周示游离气体影，提示消化道穿孔可能大。
  
  

患者自诉01:00左右进食泡面与卤蛋，未出现恶心呕吐等症状，饱胃患者，反流误吸风险大，与患者及外科医生沟通后，仍要求进行手术探查。拟5:30行腹腔镜检查+消化道穿孔修补术。

02、麻醉过程

05:30

患者入室，神志清楚，予以心电、有创血压、脉氧监护：IBP128/85mmHg，P 85次/分，SpO2 99%（未吸氧），胃管在位，引流少许浓稠胃内容物，使用负压吸引器吸引出胃内容物约50ml（较粘稠）。与患者沟通后，拟行清醒气管插管，备好吸引器、插管用物、药物等。

05:45

盐酸达克罗宁胶浆行口腔表面麻醉，2%利多卡因2ml环甲膜穿刺局麻，长托宁0.5mg静脉注射。

05:55

头高足低位，面罩吸氧，缓慢静脉注射瑞芬太尼70μg，药物起效后可视喉镜暴露声门，插入7.5#气管导管，置管深度23cm，插管过程平稳，患者无呛咳，心率血压无明显波动。予以瑞马唑仑6mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯18mg、罗库溴铵65mg、诺扬1mg、托烷司琼2mg诱导药物。

06:00-08:45

术中予以瑞马唑仑1mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·min）、七氟烷1%麻醉维持，追加罗库溴铵20mg，生命体征平稳，术者腹腔镜探查考虑为十二指肠穿孔，遂行穿孔处修补术，手术顺利。

09:00

患者出现自主呼吸，予以拮抗药，待患者完全清醒后拔除气管导管，观察30min后，患者无恶心呕吐等明显不适，安返病房。

术后一天随访，患者无明显不适，生命体征平稳。

03、分析讨论

何为饱胃患者

• 术前禁食时间不够（水≤2h、食物≤4-6h）的患者；
• 进食进饮后立即接受急诊手术的患者；
• 颅脑外伤后、贲门失弛缓症、胃肠道梗阻、胃食管（肠）手术后；消化系统疾病；严重代谢内分泌疾病的患者；
• 可疑胃排空延迟的患者，例如肥胖、糖尿病、“麻醉诱导前胃部不舒服”等情况。
  
  

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丹江口

降得很全面，非常有帮助。有个小疑问，“盐酸达克罗宁胶浆行口腔表面麻醉”这个口腔表明麻醉怎么做到的，操作细节能够描述一下吗？

天口

70微克瑞芬推注时间？

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初级者

一直有个疑问，做了环甲膜的话，声带麻痹，患者如果清醒状态下出现呕吐，没有及时吐出来的，一样会因为声带麻痹不能闭合而出现误吸？

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