病例讨论 | 无痛门诊内镜检查并发严重皮下气肿1例

糖糖不次糖

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wangbuguo

这是白浪老师对此病例的精彩点评。

这是一例肥胖患者的胃镜镇静病例。

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wangbuguo

下面是就这份病历，各位老师在微信群里进行的精彩评论，希望可以对大家的麻醉工作有所启发和帮助。
王步国：无痛胃镜检查导致皮下/纵隔气肿还是比较少见。首先实施麻醉医生没有认真评估，也没有认真准备。秋冬季，呼吸道问题的发生率明显增加，那么表面麻醉的重要性就凸现出来了。一定要提前10-15分钟含服达克罗宁凝胶，充分麻醉咽喉部，可以明显减少麻醉药物的使用，同时降低呛咳发生率。对于肥胖患者，术前一定要评估气道和询问打鼾史和有没有夜间被憋醒的症状。高危病人要有足够时间的预充氧，诱导前深呼吸，加大氧流量。胃镜全程托下颌。麻醉深度适宜，可以选用丙泊酚加依托咪酯来镇静，呼吸抑制比较轻，辅用小量芬太尼30-50ug。准备好麻醉机，插管工具，喉罩，鼻咽通气道等。如果上述措施仍不成功，可以唤醒患者，清醒镇痛下完成胃镜。当然在高级医院还有高流量通气装置来实施窒息氧合技术。
修培宏老师：这种预期很可能呼吸道梗阻的病人，就是一个简单的胃镜检查，表面麻醉好，加芬太尼类，估计就足够了。或者右美也可，保留意识可以唤醒改善自主呼吸，即可避免这种不可控的后果。
个人观点，估计现代许多人不认可，会说既然病人要全麻，就必须彻底麻翻才算麻醉啊？
如何在利益与风险之间寻求最佳平衡，是一个哲学思想问题，不是技术方法学问题。
王步国@修培宏 ：是的，我们做过用右美或者咪达唑仑加芬太尼完成无痛胃镜的，但不是常规。
王颖老师：想办法降低丙泊酚用量；胃镜镜体本身是个重要的气道开放装置。
安较瘦：右美和咪唑作用时间长，还是用短效的吧。
朱晓军@安较瘦：时间长当然是不利因素，但更大的风险来自于较深的镇静深度。
安较瘦：但丙泊酚也可以提供合适的深度呀！并不是丙泊酚的错，是使用的错。换一个药也不一定用得好。
王颖老师：是的，丙泊酚快速推注可以大幅度降低药量。
安较瘦：像白老师说的，提前置入鼻咽通气管也是可以的啊。
王颖老师：把血药浓度的超射阶段利用好，把药物再分布导致的血药浓度下降的时机控制好。所以，用靶控输注方式泵注丙泊酚，一点都不适合快速周转的胃肠镜麻醉。深度镇静其实也是相对于应激强度而言的，所以文献当中会把消化内镜麻醉分几个档，通俗点说就是胃镜档、肠镜检查档，切息肉档或者退镜档。简单说：疼痛具有唤醒作用。所有药的药效本质上都和血药浓度相关，跟药量的关系是表象，中间隔着分布与代谢的巨大个体差异。肥胖患者更要利用好超射阶段
修培宏老师：胃肠镜检查手术，到底是麻过去好，还是安静保留意识好？或者迷迷糊糊状态好？其实对于手术医生来说他们的要求就是病人不动不恶心呕吐影响操作。并不是一定要睡过去甚至麻翻。对于病人而言，也有害怕要求麻翻，也有胆大要求苏醒看着自己的胃肠道图像，等等不同要求。所以，麻醉也应该有所不同。
周金锋老师：有个小问题：无痛胃肠镜，无痛即可，镇静一定是必须的吗？门诊麻醉有没有必要一定要做中深度镇静？有比较严重的心肺和脑血管基础疾病的病人，可以只用镇痛治疗。麻醉科医生最擅长的镇痛技术才是舒适化医疗的基石。不深睡，可以维持类似自然睡眠的状态，也可以完全清醒。困难气道的插管处理模式完全可以借鉴。不睡不一定绝对安全，但很多情况下，不深睡就相对安全。
祥子老师：大胖子给点芬太尼和利多卡因就可以了，丙泊酚只是提高舒适度。大体量的平台标准化流程非常重要。内镜支气管镜风险最大，无痛胃肠镜次之，都远大于手术室（特别是体量大了之后，有大量低级医生操作）。安全和舒适有个平衡把握，绝大多数应该强调舒适，这没什么问题，特殊病人应该强调安全性。大体量内镜手术，我是反对个性化，需要个性化的只是极少数，强调个性化会导致低年资医生五花八门的搞法，反而大大增加风险。
周金锋老师@祥子老师：同意，关键还是人的问题。
龚昌盛老师：我们以前也是深镇静发现很多危险，现在修改措施使用小量瑞芬+丙泊酚，病人安全舒适度都有保障，患者随叫随醒，主要是要和患者术前沟通好，麻醉不一定要睡着，这是很多患者不能理解的，以为麻醉一定是不知道的。解释这个花点时间。
朱晓军老师：实际上是如何确保稳定的血药浓度的问题，以及对特殊风险病人如高气道风险者和低耐受性者个体化也即是适宜的血药浓度/麻醉深度的问题很值得重视。
修培宏老师：看起来，经过几十年的波澜壮阔的门诊无痛之后，许多的问题和教训，已经给予我们足够的教育，共识逐渐达成。令退休人深感欣慰。
曹德彪老师：亲身体验过单独瑞芬行胃镜检查，总体效果还是满意的，全身无力虽然外界刺激能听到，不过配合还是吃力。
祥子老师：这个群各级医院精英很多，其实完全可以就一些问题合计做一些标准化的流程，各个医院虽然条件软硬件有所差异，但一般管理思路和技术原则都是一样的，这些我个人觉得有更大意义。大体量手术，需要把风险患者筛选出来，由高年资医生管理。肥胖患者我们经验就是尽早给镇痛药，尽量减少镇静药用量，如用，间隔时间和推注速度注意。对大多数低年资医生，你可以关注下我们对细节的要求。量大了必须要求同质化，不然你的安全性根本没法保证。我们科的流程都是在根据每个月大量的不良事件讨论基础上不断改进。
修培宏老师：同质化，规范化，个体化，不是相互矛盾的。规范化的前提，是病人病情等等同质化，如果不是同质化的80%，就应该进入非同质化的个体化的20%中，选择性调整规范化方案。所有的技术性问题，都是一样的道理。麻醉如此，手术也如此。最关键而且重要的，是谁能够，用什么方法能够，找出那些非同质化的病人，然后把他们交给高年资老大夫去进行个体化处理。规范化培训目的，开会讨论等等目的也在于此。我在一小专科医院，进行类似的教育几年，感觉我们认为非常低素质的医生们，临床思维方式和处理问题能力，也有明显的提升。我的计划叫做“质量提升攀登计划”。基本上杜绝了低级事故和错误。所以，改变人的思想观念是关键。
朱晓军老师：还有内镜医生的操作水平的提高也是一个问题。
王颖老师：主要矛盾都是在不断变化的，不断解决主要矛盾，就是持续优化。个体化方法，最好是建立在患者分层管理、尽可能标准化临床路径、人员设备配备合理的基础上的个体化。
一定是先一般后特殊啊
吴庭豪老师：还有一个就是，最大程度避免系统性的差错。比较典型的例子就是，各种气体接口，如果都一样，如论再怎么优化流程、强化监督、惩前毖后，大概率还是会有出错的情况，最好的就是各种接口、接头专用。这样就杜绝这些错误了。
一个人会出现这样的问题，那其他人也可能会出现类似的问题，如果有可能，尽量在系统上避免出错、遗漏或许是成本最低最安全的了。
个人想象哈举个例子，假如择期手术没有术前访视的一些资料或者签名你就没法进去工作站，是不是在很大程度上就可以减少不访视就做手术的情况呢。内镜中心无痛胃肠镜管理标准化流程（浙医二院版)

学无止境啊

为什么说加深麻醉非常错误，加深麻醉不是直接导致气胸发生的直接原因吧！
患者本身肺大泡就是气胸危险因素，患者呛咳可能造成肺大泡破解造成气胸，因为呛咳才追加的药物加深麻醉处理。

Naci...

学无止境啊 发表于 2022-2-8 21:13
为什么说加深麻醉非常错误，加深麻醉不是直接导致气胸发生的直接原因吧！
患者本身肺大泡就是气胸危险因素 ...

人家是皮下气肿，
不是气胸
两者不是一会事呀

学无止境啊

ktxmz 发表于 2022-2-8 21:56

                               
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人家是皮下气肿，
不是气胸
两者不是一会事呀

是，那跟麻醉追加药物深度有关系吗，您认为是什么原因造成的皮下气肿？麻醉过深？

青云流水

正常情况下，纵隔内除气管含气、食管内有少量气体外， 其他部位应不含气体。纵隔内产生病理性的游离气体被称为 纵隔气肿。自发性纵隔气肿是指非外伤性、医源性的纵隔内出现气体聚集的一种继发性疾病。自发性纵隔气肿可依据气肿有无张力分为张力性及非张力性的纵隔气肿。自发性纵隔气肿的发病原因非常多，而且在不同的情况下，其具体的表现也不一样，比如体力劳动过度或者是剧烈活动、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺结核、皮肌炎、肺炎等都是自发性纵隔气肿的重要发病原因。

通常纵隔气肿产生的的机制可分为三种，分别是: ① 在纵隔或邻近区域感染的产气微生物; ② 皮肤或黏膜屏障的破裂，尤其是食道或气管支气管穿孔，使空气进入纵隔; ③ 肺泡的破裂。肺泡和肺间质之间存在的压力梯度可能导致肺泡破裂，最终导致空气进入间隙。
回到问题，胃镜查看没有食管损伤，耳鼻喉查看没有鼻咽部粘膜破损，所以应该排除医源性直接导致。
Ct提示肺大疱，分析，有可能置入胃镜过程患者呛咳导致肺大疱破裂从而导致纵隔气肿发生。

fengno1

该患者,女,77岁，是老年患者，身高153cm,体量76kg,BMI 32.5kg/m2,
使用丙泊酚按照2mg/kg（丙泊酚150mg缓慢推注，丙泊酚的诱导剂量根据全体重）给予，剂量偏大，而且术前还使用丁卡因咽后壁充分表麻,为的就是减少麻醉用药，结果根本没有减少丙泊酚的用量！

个人觉得，该例麻醉方式欠妥之处：
1.老年患者无痛胃镜仅使用丙泊酚静脉麻醉方式，丙泊酚用量过大，容易出现循环不稳定的情况，
2.肥胖患者，诱导剂量的丙泊酚建议是按照全体重计算，若仅使用丙泊酚，剂量过大，容易出现呼吸抑制以及上呼吸道梗阻的发生，发生缺氧!
3.该例病人，在给予丁卡因咽后壁充分表麻后+丙泊酚剂量150mgiv，胃镜通过患者咽部时,仍出现体动和呛咳,需要给予连续追加丙泊酚0.5mg/kg2次后,患者体动减少,无明显呛咳,手术医生才顺利进镜。------首先不知道追加的丙泊酚的公斤体重是按照瘦体重计算给予，还是仍旧按照全体重给予的？（丙泊酚的维持剂量建议是按照瘦体重计算）；其次丁卡因表麻多久后给的丙泊酚？丙泊酚150mgiv后，多久开始入镜操作的？操作人员手法怎样（熟手还是生手）？麻醉药物的起效时间不够，操作人员的熟练度，都会影响入镜效果，导致你需要追加不必要的剂量！被迫增加剂量，入镜成功了，但随后检查过程中,该剂量对患者来说又偏大了，所以患者呼吸变浅变慢,心电监护示:SpO2逐渐下降至74%,出现了呼吸抑制！

4.入门诊胃镜检查室后,常规心电监护,心率(HR) 75次/min,血压(BP) 160/80mmHg…….继而丙泊酚150mg缓慢推注……心电监护示:HR 70次/min,BP 130/68mmHg，开始进镜，……给予连续追加丙泊酚0.5mg/kg2次后,……手术医生顺利进镜。随后检查过程中,……心电监护示:SpO2逐渐下降至74%,HR 65次/min,BP 170/87mmHg……经右鼻孔置入鼻咽通气道持续高流量给氧,患者SpO2逐渐升至85%以上,……心电监护示:HR 70次/min,BP 140/70mmHg,SpO2 97%------丙泊酚剂量150mgiv+连续追加丙泊酚0.5mg/kg2次，这么大的丙泊酚剂量，对于一个77岁的老年女性患者，其实我很怀疑这个时候病人的血压在没有给予升压药维持的情况下，还能正常！？

学无止境啊

唉，我感觉怎么都是在审判的似的，每个地方用药不一样，个人习惯也不一样，不是说你用的习惯就是标准。关键得问题是麻醉直接造成纵隔气肿吗？

学无止境啊

我就是来学习的，这个病历很好，也感谢原作者分享出来供大家以后借鉴，如果让我弄，可能还没有人家弄得好

newln

为什么血氧掉到74%才开始处理？

冉超

各位大老说的太多的药的用法，不管哪种搭配只要是不同级别的麻醉医生使用，结果都是乘次不齐的。更多来源于术前检查和评估，麻醉医生最基本最擅长的就是气道评估，提前做好沟通及物资药物的准备。再者哪些患者该做心电图哪些患者该做胸片这就很关键。就好像这个病例肺大泡麻醉医生是看不见的，哪种药物搭配都不能百分百保证不呛咳。

csea2010

丙泊酚咋们每天都在用，但真正了解药理的估计能有70%就不错了
多数是用丙泊酚或者复合阿片类药物给完过个10s作用内镜医师就开干了，有些甚至更快，而丙泊酚的峰效应是哪个时间？而阿片类药物的又是多少？这就造成了放镜子的时候患者动，那么就再加点丙泊酚，结果等峰效应一上来，血氧哗啦啦的往下掉，接下来各种着急忙慌的操作，那出问题也就不远了

zhangyi81518

胃镜前提前含服达克罗宁凝胶，充分麻醉咽喉部！

zhangyi81518

我认为无痛胃镜麻醉要有一定深度，要么不麻醉，否则迷迷糊糊的呛咳，更加危险