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用三个病例讲述丙泊酚使用的翻车现场

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发表于 2022-1-30 13:51:09 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-1-30 13:53 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组 ‍

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2022-1-30 13:48 上传

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作者：冬音/宛玉 | 审核：Doc.张 | 编辑：Doc.张

在麻醉药物里面，丙泊酚是麻醉医生的心头之爱，它具备很有优点，然而却有一个发病率低但会致命的并发症：丙泊酚输注综合征（PRIS）。
PRIS的发生率大约为1.1%，死亡率约为18%。一般认为由大剂量（>5mg/kg/h）或长时间（>48h）输注丙泊酚所引起的一系列症状：如代谢性酸中毒，横纹肌溶解，高血钾，肾功能不全，高脂血症，肝损伤，心律失常，心功能不全等。

然而在麻醉工作中，很少见到仅由输注丙泊酚过多而引起的典型症状，更多时候它像是在和我们捉迷藏，很容易引导我们误以为是药物过敏，休克，MODS等，如果不能及时鉴别和诊断，很容易造成不可逆的器官和组织功能损伤。

关于PRIS的病因可以从已有研究中找到一些蛛丝马迹。从病理生理来看，PRIS患者体内碳水化合物耗竭，细胞需要脂肪酸供能，这个过程反过来又会触发皮质醇和肾上腺素的释放，从而促进脂解，产生酮体用于三羧酸循环。

而丙泊酚干扰了活化的游离脂肪酸进入线粒体的过程，导致脂肪酸堆积在线粒体膜外，因此呼吸链无法运转，细胞缺氧进行无氧代谢，ATP产生减少，乳酸产生增加。这一过程对于代谢需求高的器官如脑，心脏，骨骼肌的影响尤为明显。

对于PRIS的处理，除了连续性肾脏替代治疗（CRRT）和对症支持治疗，并没有特殊有效的缓解办法。

下面我们分别从不典型PRIS，ICU内PRIS和线粒体功能障碍诱发PRIS三个病例领悟PRIS在不同病情患者身上的不同表现，以及如何优化围术期的管理。

Case 1

小儿癫痫术后的癫痫发作？

一个55Kg的11岁男孩，2020年4月出现癫痫，症状持续加重，入院拟行右侧额叶癫痫病灶切除术。术晨患者服用丙戊酸和左乙拉西坦，但术前有一次爆发式癫痫发作，患者遂从小儿ICU急诊入手术室。

应用罗库溴铵和丙泊酚诱导插管，为配合术中神经监测，术中使用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉维持，手术平稳进行12h，结束前1h闭合硬膜时停丙泊酚和瑞芬太尼，换用七氟烷，0.5MAC维持。

丙泊酚总计使用2500mg。在缝合阶段患者出现全身明显僵硬，没有神经监测，此情况下难以判断是否出现了癫痫发作，予以静推2mg咪达唑仑，500mg左乙拉西坦。所有麻醉药物停1h以后患者仍未恢复自主呼吸，对口腔和气管吸引也无反应，瞳孔对光反射正常，向下凝视。立即送CT室明确术后延迟复苏的原因。

CT结果示中线右移，灰白质分化弥漫性丧失，大脑和小脑水肿。外科医生进行开颅探查，没有发现明确病因。术后为了缓解脑水肿的压力，颅骨片并未归位，在静推1000mg磷苯妥英后送回小儿ICU。

在ICU深度镇静预防癫痫发作，监测颅内压。当晚复查MRI结果提示“广泛的大脑和小脑水肿，没有细胞毒性水肿的证据”，倾向于毒性或代谢性病因，也考虑可逆性后部脑病综合征PRES。

患者在ICU生命体征平稳，神经查体正常，没有癫痫发作，停用咪达唑仑和芬太尼，拔管出ICU，没有神经系统后遗症并逐渐恢复日常活动。

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2022-1-30 13:48 上传

图：患者不同时间点血气分析结果

从此病例中，没有出现心动过缓性心律失常，乳酸酸中毒，横纹肌溶解，肝肾功能不全等症状，唯一明显的症状是广泛的脑水肿，乳酸水平术中较高，入PICU后逐渐降低，仿佛完全捕捉不到PRIS发生的典型症状，然而能完全排除PRIS的可能性吗？ 最终还是考虑本病例可能和丙泊酚过量使用有关，PRIS的本质是丙泊酚引起细胞能量代谢障碍，ATP产生不足，在不同患者或不同病情下呈现不同的症状。在神经系统疾病的患者中以脑部症状明显，应考虑PRIS，及早停用丙泊酚，补充糖类营养物质。

此外神经系统疾病的患者出现PRIS的两个风险因素是低白蛋白和应用丙戊酸.因为丙戊酸抑制细胞色素p450的活性，并与白蛋白结合能力强，使游离的丙泊酚浓度增高，并降低其代谢速度。

Case 2

ICU内和PRIS的搏命

这是一位59岁男性患者，突发心梗转为室颤➨行心肺复苏电除颤➨入急诊室➨等冠脉造影期间出现心脏停搏➨行VA ECMO➨经皮冠状动脉介入再灌注术➨入ICU。

D-1：入ICU，应用丙泊酚1.3mg/kg/h+瑞芬太尼0.2ug/kg/min镇静。
D-3：血流动力学稳定，氧和改善，撤掉ECMO。
D-5：出现急性肾损伤，行CRRT，患者因院内获得性肺炎出现呼吸衰竭，ECMO下机3天后再次上VV ECMO。
D-16：肺炎好转，停ECMO，继续之前的镇静剂量，患者肺功能好转，减少血管活性药用量。
D-18：患者的谷丙转氨酶(从79到211U/L)和谷草转氨酶(从131到719U/L)突然升高。
D-20：出现心律失常，CK, CK-MB, 肌钙蛋白I均升高，并出现难以维持的低血压，增加去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素以维持MAP在60mmHg左右；此时医生怀疑出现了PRIS，并立刻停止丙泊酚的输注，24h后，血管活性药物用量下降，生命体征较稳定。然而一些列指标数值仍在升高（见下表）。
D-23：应用左旋肉碱，500mg tid，使用2天后，CK开始下降，患者血压可以用0.05ug/kg/min的去甲肾上腺素维持。
D-51：出ICU
D-92：出院转入其他医院进行康复训练。

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2022-1-30 13:48 上传

本病例是发生在ICU，患者虽然使用低剂量丙泊酚镇静（1.3mg/kg/h），但由于使用时间过长，合并其他未知因素而出现了PIRS。首先在day18时出现明显肝功能受损，day20即出现心脏功能下降，表现为心律失常，心肌损伤指标升高和难纠正的低血压等。但是并未出现典型的代谢性酸中毒和乳酸水平升高等。

ICU的患者病情复杂，常常合并休克，脓毒症，ARDS，MODS等情况，患者的低血压，肝肾功能不全，内环境紊乱等常与PRIS的症状重叠，而导致PRIS容易被忽视。

并且CRRT等治疗会掩盖代谢性酸中毒，高钾，横纹肌溶解等多种典型的症状和体征，因此ICU内的患者需要长期镇静时，建议多模式镇静，尽量减少丙泊酚的用量，尽早补充糖类，减少脂类供能，合理补充热量，常规监测pH，乳酸水平，心损标志，甘油三酯，肝功，肾功等，预防重于治疗。

Case 3

线粒体功能障碍诱发PRIS

一位52岁男性患者计划在全身麻醉下行双耳假体移除术，患者既往有高血压，高脂血症，先天性耳聋，视神经炎，性腺、甲状腺功能减退，胃食管反流病。

手术在门诊手术室进行，用芬太尼100ug+丙泊酚200mg+琥珀胆碱60mg诱导，用丙泊酚50ug/min+瑞芬太尼0.2ug/min麻醉维持。术前经验性使用抗生素头孢唑林。在麻醉维持15min左右时即出现严重低血压：52/24mmHg，心率：46次/min。

处理措施：格隆溴铵0.3mg，麻黄碱10mg，苯肾上腺素200ug，但患者仍有心动过缓，低血压。予肾上腺素0.3mg iv，效果不佳。此时停止手术和一切麻醉药物，予肾上腺素3ug/min泵注，滴定到使血压维持在MAP 60mmHg。

但是仍然出现顽固性低血压，并出现二联律，ST段改变，PR间期延长。开放另一条静脉通路，行桡动脉测压。

此时医生首先怀疑是对头孢唑林或者麻醉药物导致的过敏性休克，遂予苯海拉明50mg iv，低塞米松12mg iv，1L生理盐水扩容。肾上腺素滴定速度为10ug/min，维持MAP在60mmHg。

12导联心电图显示窦速（90次/min）和ST段下移。注意到在手臂静脉注射但部位出现皮疹。停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，泵注肾上腺素20分钟后，患者情况逐渐稳定，然后拔管送入PACU，后转入CICU。

围术期检查结果显示乳酸水平显著升高，肌钙蛋白水平升高，并且伴随血糖先升高后降低的过程。随后患者心电图恢复正常，实验室检查各指标也恢复正常（见下表）。

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2022-1-30 13:48 上传

术前询问病史患者对抗生素头孢唑林不过敏，询问遗传病史得知患者母亲因为一场低风险手术去世，至此医生怀疑患者患有线粒体功能障碍（此病母系遗传，但患者拒绝做肌肉活检），为患者调整了麻醉方案，三周后安全手术。

本病例中患者在未明确患有线粒体疾病的状况下开始全身麻醉，出现较为典型的PRIS，麻醉医生的第一反应是对抗生素或麻醉药物过敏，按照过敏性休克进行抢救，维持血流动力学稳定，停麻醉药物和抗生素后，患者状态逐渐好转。事后分析可能是发生了PRIS。

线粒体功能障碍和PRIS两者的共同点是对氧供和能量代谢最敏感的组织影响最大，如神经系统，心脏，骨骼肌等。三周后患者采取氯.胺.酮+芬太尼+右美托咪定的麻醉方式平稳完成手术，进一步验证了之前的诊断。

三个病例再次阐明：丙泊酚输注综合征不能以几个典型症状来判断，我们要认识到它是一种能量代谢障碍，ATP供应不足引起的内环境紊乱，组织和器官的功能障碍。因此针对不同的患者，不同的病情，麻醉医生又该如何做到有效预防，及早发现，和有效抢救呢？

丙泊酚，每个麻醉医生从入行以来就自认为最熟悉的药物，也会出现翻车现场。

参考文献

Doherty TM, Gruffi C, Overby P. Failed Emergence After Pediatric Epilepsy Surgery: Is Propofol-Related Infusion Syndrome to Blame?. Cureus 13(11): e19414.

Kim DW, Hu A, Vaughn D, Rajan GRE. Hemodynamic collapse and severe metabolic acidosis following propofol in the setting of undiagnosed mitochondrial dysfunction: a case report.

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发表于 2022-7-2 19:52:25 | 只看该作者

丙泊酚也有副作用
用的多，不能代表百分之百安全

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