基础知识 | 急性冠状动脉综合征

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以下文章来源于重症医学 ，作者张剑

急性冠状动脉综合征

保定市第一中心医院东院重症医学科  马源 檀晓童 张剑

重症行者翻译组

重点

•心血管疾病仍然是全球的主要死亡原因

•在高收入国家，急性冠状动脉综合征中STEMI的比例正在下降

•无梗阻性冠状动脉疾病的心肌梗死和自发性冠状动脉夹层是两种常见的临床情况，不断发展的证据基础指导治疗

•高敏肌钙蛋白(hsTn)检测允许采用NSTEMI的快速排除算法，目前已得到主要社会指南的认可

•NSTEMI患者有创冠状动脉造影的时机由临床危险分层决定:非常高危的患者(如血流动力学不稳定、难治性胸部不适、危及生命的心律失常)需要紧急(＜2小时)血管造影;高危患者(如临床风险评分升高或动态心电图变化)应在24小时内插管;低风险的患者应接受选择性侵入治疗

•在STEMI中，急诊血管重建术(理想情况下可通过经皮冠状动脉介入治疗)是当前的临床优先考虑，目标是首次医疗接触设备时间为60-90分钟

•双抗治疗，理想情况是在小剂量阿司匹林的基础上加用替格瑞洛或普拉格雷大多数急性冠状动脉综合征患者推荐使用12个月

•强化降脂治疗、抗血栓治疗、神经激素药物和生活方式改变(包括心脏康复)是急性冠状动脉综合征后的关键二级预防

•在急性冠状动脉综合征的预防、诊断和管理方面存在明显的种族和性别差异

•在低收入和中等收入国家，心血管疾病负担广泛，人口风险因素暴露增加，急性冠状动脉综合征诊断和治疗的结构性障碍，以及低龄死亡率高

•COVID-19在全球范围内对急性冠状动脉综合征的诊断和治疗十分复杂，可直接或间接引起心肌炎症和损伤;它使病人容易发生动脉和静脉血栓事件;它还会造成社会和卫生保健系统的混乱

尽管我们在急性冠状动脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。高敏肌钙蛋白测定方法的广泛应用，为疑似非ST段心肌梗死(NSTEMI)患者提供了快速排除诊断的方法。对于大多数急性冠状动脉综合征患者，建议采用双抗治疗12个月，除此之外的二级预防措施，包括降脂治疗(LDL-C<1.4 mmol/L)、神经激素药物和生活方式的改变也至关重要。诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据持续迅速发展，包括适应COVID-19大流行，也影响了护理的所有方面。本研讨会提供了急性冠状动脉综合征的病理生理、诊断和处理的临床相关概述，并描述了关键的研究进展。

流行病学

尽管在急性冠状动脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全世界死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年损失可归因于缺血性心脏病。急性冠脉综合征后的血管重建率和长期死亡率存在显著的全球差异（专家组）。

在高收入国家(HIC)，急性冠状动脉综合征中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的比例正在下降，可能部分原因是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美的吸烟率。部分与高敏肌钙蛋白(hsTn)检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)方面的应用日益广泛有关。尽管如此，特别是在心脏骤停的情况下，STEMI合并休克患者的住院死亡率仍然很高。

概述

心血管疾病是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的比例正在下降，而高敏肌钙蛋白测定方法的广泛应用，为疑似非STEMI(NSTEMI)患者的所谓快速排除算法提供了可能。对于大多数急性冠状动脉综合征患者，建议采用双重抗血小板治疗12个月。而额外的二级预防措施，包括强化降脂治疗、神经激素药物和生活方式改变，都是至关重要的。尽管急性冠状动脉综合征的治疗取得了重要的科学进展，但仍存在明显的种族和性别差异。此外，在低收入和中等收入国家，心血管疾病负担广泛，暴露在人群中的风险因素越来越多，急性冠状动脉综合征的诊断和治疗面临结构性障碍。本研讨会旨在提供急性冠状动脉综合征的病理生理学、诊断和管理的临床相关概述，并描述主要的最新科学进展。

病理生理学

急性冠脉综合征谱系中最严重的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。1型心肌梗死，动脉粥样硬化造成冠状动脉疾病，进一步分为NSTEMI或STEMI和被定义为第4种通用定义心肌梗死(UDMI)需要上升或下降的心肌肌钙蛋白(cTn)水平(或另一种生化标记物),伴有缺血的临床证据(即症状、心电图改变、支持性心电图或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据)。除了动脉粥样硬化，心肌损伤和梗死还可能由许多其他过程引起，包括Takotsubo心肌病、心肌炎和心肌供氧供需不匹配。第4种UDMI提供了定义这些事件的框架。值得注意的是，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌供氧需求不匹配导致的2型心肌梗死往往比1型心肌梗死具有更高的死亡率。虽然关于2型心肌梗死的针对性治疗的数据很少，但降脂治疗可以降低发病率。

既往冠状动脉粥样硬化斑块破裂作为STEMI或STEMI的单一病因。近年来，非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)已被推翻，冠状动脉内成像研究显示，急性冠状动脉综合征有时是由斑块侵蚀而不是破裂引起的，或钙化结节导致血栓形成(较少见)。有两种特殊情况值得关注:（1）有临床诊断的心肌梗死，但在血管造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病(称为MINOCA)；（2）自发性冠状动脉夹层(SCAD)。

冠状动脉非阻塞性心肌梗死

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），见于少数急性冠脉综合征病例，与男性相比，女性占多数(14.9% vs 3.5%，比值比[OR] 4.84;95% CI 3.29-7.13)，具有显著的诊断和治疗不确定性。HARP-MINOCA研究招募了170名MINOCA患者，结果表明，联合使用冠状动脉内光学相干断层扫描(OCT)和心脏MRI，在85%的患者中确定了心肌梗死的机制，其病因为缺血。通常在轻度动脉粥样硬化病变(1型心肌梗死)中出现斑块破裂，占64%。对于MINOCA患者，指南建议在可能的情况下确定诊断，根据确定的诊断指导进一步的检测和治疗，如果诊断仍不明确，则采用标准的二级预防措施进行治疗。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是指在没有明确的机械原因(如外伤或导管操作)的情况下，内膜撕裂(或较少见的滋养血管出血)导致动脉壁形成假腔。随后血管管腔受压可导致心肌缺血。不到5%的ACS是由SCAD引起的，但在某些人群中比例更高，比如怀孕的妇女或产后。由于缺乏随机试验，SCAD的最佳管理还不确定，但对于解剖结构低风险、非梗阻性病变和症状缓解的患者，保守的医疗管理和积极的二级预防，包括血压控制，通常是首选。在这些患者中，应该考虑原发性血管综合征的可能性，如纤维肌肉发育不良。

病理生理学

急性冠脉综合征谱系中最严重的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。1型心肌梗死，动脉粥样硬化造成冠状动脉疾病，进一步分为NSTEMI或STEMI和被定义为第4种通用定义心肌梗死(UDMI)需要上升或下降的心肌肌钙蛋白(cTn)水平(或另一种生化标记物),伴有缺血的临床证据(即症状、心电图改变、支持性心电图或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据)。除了动脉粥样硬化，心肌损伤和梗死还可能由许多其他过程引起，包括Takotsubo心肌病、心肌炎和心肌供氧供需不匹配。第4种UDMI提供了定义这些事件的框架。值得注意的是，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌供氧需求不匹配导致的2型心肌梗死往往比1型心肌梗死具有更高的死亡率。虽然关于2型心肌梗死的针对性治疗的数据很少，但降脂治疗可以降低发病率。

既往冠状动脉粥样硬化斑块破裂作为STEMI或STEMI的单一病因。近年来，非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)已被推翻，冠状动脉内成像研究显示，急性冠状动脉综合征有时是由斑块侵蚀而不是破裂引起的，或钙化结节导致血栓形成(较少见)。有两种特殊情况值得关注:（1）有临床诊断的心肌梗死，但在血管造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病(称为MINOCA)；（2）自发性冠状动脉夹层(SCAD)。

冠状动脉非阻塞性心肌梗死

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），见于少数急性冠脉综合征病例，与男性相比，女性占多数(14.9% vs 3.5%，比值比[OR] 4.84;95% CI 3.29-7.13)，具有显著的诊断和治疗不确定性。HARP-MINOCA研究招募了170名MINOCA患者，结果表明，联合使用冠状动脉内光学相干断层扫描(OCT)和心脏MRI，在85%的患者中确定了心肌梗死的机制，其病因为缺血。通常在轻度动脉粥样硬化病变(1型心肌梗死)中出现斑块破裂，占64%。对于MINOCA患者，指南建议在可能的情况下确定诊断，根据确定的诊断指导进一步的检测和治疗，如果诊断仍不明确，则采用标准的二级预防措施进行治疗。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是指在没有明确的机械原因(如外伤或导管操作)的情况下，内膜撕裂(或较少见的滋养血管出血)导致动脉壁形成假腔。随后血管管腔受压可导致心肌缺血。不到5%的ACS是由SCAD引起的，但在某些人群中比例更高，比如怀孕的妇女或产后。由于缺乏随机试验，SCAD的最佳管理还不确定，但对于解剖结构低风险、非梗阻性病变和症状缓解的患者，保守的医疗管理和积极的二级预防，包括血压控制，通常是首选。在这些患者中，应该考虑原发性血管综合征的可能性，如纤维肌肉发育不良。

诊断

急性冠脉综合征的诊断依赖于临床表现、心电图表现和心肌损伤的生化证据。对于可能患有急性冠状动脉综合征的患者来说，最初的直接分支点当然是12导联心电图上诊断性ST段抬高的存在或不存在(表1)。随着高敏肌钙蛋白(hsTn)检测方法的发展，肌钙蛋白检测技术已经有了显著的发展，下一节将对此进行讨论。辅助诊断工具，如心电图或心脏MRI，可以帮助检测疑似ACS患者的局部室壁运动异常和其他心肌缺血证据。

体格检查

虽然体格检查的结果对于急性冠脉综合征的诊断并不具有特异性，但仔细的患者评估对于立即的风险评估、识别即将发生的血流动力学衰竭和识别心肌梗死的机械并发症是至关重要的。心动过速、脉压差低、低血压和充血(如肺水肿)或灌注不足(如四肢冰凉)的迹象都是临床高风险的指标。Killip分类根据临床心力衰竭的程度对急性冠脉综合征患者进行分层，范围从无充血证据(I级)到心源性休克(IV级)，并强烈预测死亡率。心肌梗死的机械并发症通常伴有突然的血流动力学恶化，急性室间隔破裂时伴有左胸骨旁区全收缩期杂音，急性二尖瓣返流时常伴有收缩期杂音，在游离壁破裂的情况下还有填塞的迹象。

疑似非ST段抬高型心肌梗死的评估和管理

考虑到疑似急性冠状动脉综合征的时间敏感性、可能危及生命的病理以及初始评估的非特异性结果，评估具有挑战性。NSTEACS患者的心电图可表现为T波倒置或ST段压低，但这些表现通常不存在，对诊断没有必要性。心肌坏死的循环标志物如心肌肌钙蛋白I或T (cTnI或cTnT)或肌酸激酶同工酶(CK-MB))浓度升高可将NSTEMI与不稳定型心绞痛区分开来，典型的标志是生物标志物浓度早期升高、达到峰值，然后下降。

高敏肌钙蛋白检测

cTn检测具有敏感性和合理的特异性，因此比CK-MB等其他生物标志物更适合诊断NSTEMI。hsTn检测相对于标准cTn检测具有改进的检测特性，并且在症状出现后的早期更加敏感。因此，它们允许采用所谓的快速排除诊断算法。这些算法依赖于呈现时(0小时)和之后的第二个时间点(1-3小时)的hsTn测量，同时注意绝对浓度和样本之间的变化幅度(图1)。根据这些标准，患者可以被排除在30天主要不良心血管事件（MACE）发生率很低的NSTEMI之外，也可以被统计在NSTEMI之内并得到相应的处理，或者属于中间组，根据整体临床评估，可能需要进一步观察和调查。0小时/1小时算法得到了2020年欧洲心脏病学会ESC指南的认可。hsTn阈值的特定浓度具有试验特异性。

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