红房子妇产科医院麻醉科病例精解｜过敏性休克复苏后，我们还能做些什么?

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病例资料：

患者女性，36岁，体重59kg，身高165cm,因“子宫肌瘤”入院，拟全麻下行阴式子宫肌瘤切除术。术前血常规、心电图及肝肾功能无明显异常。6个月前于外院行静脉麻醉下取卵术，麻醉顺利，其余既往史无特殊。

患者入手术室后开放静脉，先后滴注抗生素头孢呋辛100ml、奥硝唑100ml，常规监测心率(HR)76次/分，无创血压(BP)108/77mmHg，测量时间间隔3min，血氧饱和度(SpO2)99%。

12:25静脉注射舒芬太尼(35μg)、丙泊酚(120mg)、顺式阿曲库铵(10mg)进行麻醉诱导，可视喉镜直视下气管插管，插管顺利，连接麻醉机行容量控制通气，通气参数设置为潮气量(Vt)460ml，频率(RR)12次/分，此时患者的气道峰压为40cmH2O，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)26mmHg，HR 117次/分，怀疑麻醉过浅，遂静脉注射丙泊酚30mg，气道压仍然为40cmH2O，换手控通气感觉阻力大，检查气管导管位置，导管头端距离门齿的刻度为20cm，将通气模式改为压力控制通气，通气参数设置为气道峰压28cmH20，RR12次/分，麻醉机显示患者Vt350ml左右。此时考虑患者小气道痉挛可能，静脉注射甲强龙40mg。

12:28监护仪自动测量BP 63/34mmHg，静脉注射去氧肾上腺素120μg,呼叫上级医生，30s后复测BP 57/32mmHg，HR 97次/分。此时考虑过敏性休克可能性更高，立即静脉注射肾上腺素100μg，然后将氢化可的松100mg用生理盐水稀释到20ml缓慢静脉注射，应用七氟烷吸入麻醉扩张支气管，因此停止了丙泊酚的输注，检查患者面部未见皮肤及黏膜的异常表现。

病例分析：问题一：术中过敏反应的主要临床表现有哪些?需要与哪些疾病相鉴别?
分析：

术中过敏反应的临床表现涉及心血管系统(低血压、循环衰竭)、呼吸系统(喉水肿、支气管痉挛)、消化系统(腹痛、腹泻)和皮肤黏膜(广泛的荨麻疹、丘疹、瘙痒、唇舌肿胀)。然而，并不是每个患者都会出现所有体征。统计显示，半数病例心血管系统体征是唯一的表现，18%的病例出现单一的呼吸道表现。皮肤黏膜体征通常被认为是过敏的标志性表现，但在术中并不容易首先被发现，因为潮红、荨麻疹和血管神经性水肿只有在恢复循环容量和灌注或移除手术敷料后才会变得明显。

该病例在全麻诱导后出现了呼吸和心血管系统的体征，最初表现为气道压高、心率增快，此时并没有皮肤黏膜的体征，血压是间隔3min自动测量，插管后的测量数值尚未获得，所以根据气道压和心率的表现首先考虑可能存在麻醉过浅引起气道痉挛，但加深麻醉后未见丝毫改善，随后的血压监测显示严重的低血压，其程度不可能用麻醉过深来解释，患者没有合并基础性疾病，手术尚未开始，因此不存在影响鉴别诊断的术中其他因素，所以最有可能的就是严重过敏反应。通常，围手术期发生的低血压、心动过速或心动过缓以及支气管痉挛、皮肤潮红或丘疹等症状可能的原因很多见表1。过敏反应的诊断往往依赖于排除更常见的原因，然后做出推定诊断，期间需要仔细鉴别。

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