麻醉视角丨李军教授：风险无处不在—非特殊病例引发的思考

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-30 12:50:54

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-8-30 12:53 编辑

以下文章来源于围术期医学论坛，作者李军教授
随着医学的快速发展，外科医生开展的手术种类越来越多，而接受手术治疗的患者的情况千差万别，合并症也各不相同，部分患者的麻醉管理看似平坦，实则隐藏着许多暗礁，在麻醉管理过程中，很多个别突发事件的发生防不胜防，麻醉风险无处不在。

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2022-8-30 12:48 上传

讲者介绍

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2022-8-30 12:48 上传

李军教授

教授、主任医师、医学博士，温州医科大学附属二院育英儿童医院。

学术兼职：中国药理学会麻醉药理学分会副主委兼秘书长；中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会副主委兼胸科分会常委；中华麻醉学分会全国委员兼小儿麻醉学组副组长及骨科麻醉学组学术秘书；中国医师协会麻醉医师分会全国委员；浙江省麻醉学分会副主委、秘书长兼骨科麻醉学组组长等。

病例资料

患者，男性，47岁，高处坠落致多处外伤伴神志不清8 h。

现病史：8 h前患者不慎从高约4米的电线杆坠落，致全身多处外伤，当时神志不清，急送某三级医院查CT示“硬膜外血肿、脑挫伤、颈椎骨折、面部多发骨折”（16:20），予气管插管后转我院急诊。入我院时（18:15），患者意识昏迷，脉搏70 次/min，呼吸21 次/min，血压158/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.6 ℃。

体格检查：瞳孔双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0 mm，对光反射迟钝，颈部颈托固定，经口气管插管在位，右上肢夹板外固定。

我院复查CT（2019.12.15 19:42:35）：双侧眼眶、颞骨及颌面部多发骨折伴周围软组织损伤；右额部及左颞部硬膜外血肿，右额叶及左颞叶脑挫裂伤，蛛血，气颅；颈椎退行性变；两肺渗出性改变，右肺下叶小结节，右侧肩胛骨粉碎性骨折；全腹CT平扫未见明显异常。

多学科会诊：骨科、眼科、耳鼻喉科会诊后以甘露醇针脱水降颅压、止血对症治疗，并予以完善相关辅助检查。

再次复查头颅CT（2019.12.15 22:31:43）：硬膜外血肿增多，脑挫裂加重，拟行急诊开颅减压及颅内血肿清除手术。

实验室检查：白细胞（WBC）19.65x109/L，嗜中比率（Neu）0.847，血红蛋白（Hb）130 g/L，血小板213x109/L。急诊谷草转氨酶51 IU/L，肌酸激酶926 IU/L，乳酸脱氢酶1039 IU/L，肌钙蛋白-I < 0.012 ng/ml。急诊总蛋白61.8 g/L，白蛋白36.7 g/L，总胆红素7.0 μmol/L，葡萄糖13.06 mmol/L，肌酐72.0 μmol/L，钙2.05 mmol/L，钾3.98 mmol/L。血浆凝血酶原时间测定17.00 s，国际标准化比率1.40，活化部分凝血活酶45.80 s，凝血酶时间22.40 s，纤维蛋白原0.96 g/L，D-D二聚体 > 20 μg/ml。

麻醉过程

2019.12.15 23:30左右行气管插管，手控呼吸进入手术室，入室监测生命体征，血压145/91 mmHg，心率124 次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，昏迷、双侧瞳孔不等大、对光反射消失。入室后予机械通气，吸入1%七氟烷维持麻醉。行桡动脉穿刺置管，监测血气分析，结果如下。

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2022-8-30 12:48 上传

行深静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）11 cmH2O，静脉注射顺式阿曲库铵14 mg、舒芬太尼12.5 μg后手术开始。开颅前患者血压较高，予右美托咪定10 ml/h和瑞芬太尼20 ml/h加深麻醉，血压逐渐下降维持，后停用右美托咪定。开颅后出血较多，血压逐渐下行，心跳增快，输注红细胞1.5 U，血压仍在下降，予以间羟胺处理，效果不佳，改用去甲肾上腺素泵注升压，虽不断增大输注速率，但血压仍继续恶化，心率140~150 次/min。

2019.12.16 01:25左右，领班医生被告知患者病情危险，入室后发现，在大剂量去甲肾上腺素维持下患者血压仍下降至40~60/30~40 mmHg，心率70~80 次/min，心电图显示T波高耸，明显超过R波，T波大约是R波的1.5倍。

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2022-8-30 12:48 上传

询问并查看前面麻醉处理，手术开始时患者状态平稳，但后来出血较多，血压逐渐下行，心跳增快，经调整麻醉用药、加快输液、升压药等处理后仍无有效改善。01:03左右予去甲肾上腺素升压，01:04左右开始输血（红细胞悬液），血压不但没有升高反而下降更加明显，心率也由140 次/min下降。此时，第一个1.5 U 红细胞已输注完毕（01:19），第二袋1.5 U 红细胞刚开始输注。

结合患者情况，领班医生怀疑患者出现输血反应，立即要求暂停输血，并予2次肾上腺素（0.1 mg/次）提升血压，效果较好，急查血气分析（01:31）。

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2022-8-30 12:48 上传

对比之前的血气分析结果，诊断患者存在严重低血压、酸中毒、高钾血症、高糖血症，需给予急性高钾血症的紧急处理。

高钾血症相关知识

高钾血症的原因

高钾血症一般是钾摄入过多、排泄异常或细胞内转移到细胞外所致，根据血钾升高速度可分为慢性血钾升高（如慢性肾衰）和急性血钾升高。此外，血钾水平变化与心电图改变有一定关联。

血钾水平与心电图改变

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高钾血症的治疗

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2022-8-30 12:48 上传

首选的治疗措施是静脉应用钙剂，可在数分钟内起效，能直接拮抗高钾的作用。这种给药方式下药效持续时间相对有限，仅能维持30～60 min。考虑到高浓度钙对静脉和组织的刺激作用较强，不宜皮下或肌肉注射，使用葡萄糖酸钙相对安全，因为同等质量浓度（如10%溶液）下，氯化钙的钙浓度大约是葡萄糖酸钙的3倍（680 mmol/L vs 224 mmol/L）。在高钾血症的治疗中，一般葡萄糖酸钙的常用剂量为1 g，静脉推注2～3 min（不超过 0.5 g/min），同时需持续进行心电监护。如果前述心电图改变持续存在，或短暂好转后再次出现，可在5 min后重复用药。如果高钾持续存在但血钙并未升高，则每30～60 min可重复给药。应注意：葡萄糖酸钙避免与碳酸氢盐及头孢类药物同时使用，或者至少不能同一通路给药，因为葡萄糖酸钙可与碳酸氢盐或头孢类药物结合成为沉淀物。

病例处理及分析

病例处理

为患者紧急输入10%葡萄糖酸钙2.0 g，静脉滴注5 min；予5%碳酸氢钠250 ml纠酸；皮下注射胰岛素12 U，泵注15 ml/h（20 U/50 ml）。15 min后，T波逐渐下降，心率升高至110~120 次/min，继续复查血气分析（01:46），根据血气分析结果继续纠酸，给予胰岛素降血糖。

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2022-8-30 12:48 上传

领班医生查看红细胞血袋，发现血袋仍在有效期内，但3天后过期。询问血库值班人员库血中的血钾浓度，告知在正常范围内（无参考值），不排除临近效期的库血血钾浓度会上升。

后续手术中继续复查血气分析、维持患者合适的麻醉深度及血流动力学平衡。

病因分析

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为了分析本例高钾血症的潜在原因，抽取血袋中红细胞悬浮液行血气分析，结果如下。

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将上述红细胞悬浮液用生理盐水稀释11倍后再行血气分析，结果如下。

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根据计算，该血样品的血钾浓度高达28 mmol/L。

那么，此次高钾血症会是红细胞悬浮液快速输注引起的吗？

众所周知，大量输注库存血容易诱发高钾血症，但该患者并没有进行大量输血，只输注1.5 U血是否也会引起高钾血症？为此，笔者查阅了大量文献。

1965年发表于BMJ上的一篇文献，报道了一例前置胎盘的产妇，在分娩过程中大出血，因抢救性输血而出现心跳骤停。该报道首次提示在临床输血过程中，特别是输注库存血时一定要对患者进行心电监测，且在输血过程中，常规补充钙剂。

2020年发表于Anaesthesia上的一篇文献，报道了一例夹层动脉瘤手术患者，输注4 U加温柠檬酸盐-磷酸盐-葡萄糖-腺嘌呤全血时发生低血压、心动过缓、QRS波增宽、室颤。随后检测血钾浓度7.0 mmol/L，未加温全血（16天）样品血钾浓度16.6 mmol/L，该作者认为心动过缓、室颤是由高钾血症、柠檬酸酸中毒引起。

1999年发表于Anaesthesia上的一篇文献，报道了一例子宫恶性肿瘤患者，术中大出血1500 ml，血压急剧下降，紧急启动加温、加压输血740 ml（5~10 min输完），输血过程的心电监测出现T波高尖、QRS波增宽、心率减慢，停止输血并积极处理后抢救成功。作者监测血气发现患者出现的情况与严重高钾血症（9.5 mmol/L）有关。该文献分析输血导致的高钾血症的危险性可能与以下四种情况相关：①输血方式：大量输血，输注即将到期的旧血。②输注方法：快速输注、加压输血及中心静脉输血。③被输血者情况：新生儿/儿童，体重减轻、心输出量降低、低血容量患者。④其他因素：酸中毒和高碳酸血症、低钙血症、低温、低代谢。

2017年，国内湘雅医院输血科发表的一篇文献，介绍了一例28岁孕妇，因红细胞发育不全而入急诊重症监护室，Hb 5.9 g/L，甲亢病史9年，三次输血后体内存在抗体，在输注加温器加热的0.5 U浓缩红细胞（ACD 7天）过程中出现心跳骤停（实测血钾浓度6.9 mmol/L），后期实测库血血钾浓度20 mmol/L。该文献提示，输血反应的危险因素可能包括代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，肾上腺素，贫血，甲亢，低心输出量。术前应注意筛选输血前抗体阳性患者，避免不规则抗体导致的溶血性输血反应。

2019年国内第二军医大学发表的一篇文献，介绍了一例腹膜后肿瘤的患者术中输注库存（26~28天）红细胞导致高钾血症（心电图示Littmann征）。该报道提示，麻醉医师在输血尤其是大量输血时应提高警惕，关注输血对患者电解质及内环境的影响，加强心电监护，早期识别高钾血症。

通过本病例并结合文献，应给我们带来以下警示：（1）快速输注保存时间较长的库血时，即使输注量不大，在某些特定条件（如休克、严重酸血症、新生儿及小儿、血钾高临界状态、低温、加热血、加压输注、肾功能不全或肾排泄功能受损等）下，也可能诱发严重的高钾血症，甚至发生心跳骤停等严重心脏事件。（2）中心静脉通路输血，更要当心高钾血症，注意心电图变化。（3）骨科止血带放气过快，也可能导致高钾血症。

临床用血相关知识

成分血的制备与保存

成分血是通过离心、过滤等方法制备的治疗性血液成分，可分为：①红细胞成分血；②血小板成分；③血浆成分；④冷沉淀凝血因子成分；⑤单采成分血；⑥辐照血液。

红细胞成分血种类及其区别

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制备方法：①以采集全血为原料制备成分血：浮红细胞、浓缩血小板、新鲜冰冻血浆等；②血细胞分离机单采成分血：单采血小板、单采粒细胞、单采新鲜血浆等。

保存要求：①防止凝固，加入抗凝剂（ACD、CPD）；②新陈代谢，加入营养液（腺嘌呤：CPD-A ）；③ 延长寿命，控制性低温（2～6℃）。

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国内使用最多的是ACD-Ⅱ保养液保存21天的红细胞成分血。

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从上图能够发现，随着保存的时间变化，ACD库血发生了明显的生化改变。提示麻醉医师，临床用血前一定要清楚库血的储存时间，分析其可能对患者产生的影响。

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同样，CPD库血也会随着保存时间越长，血钾浓度越高。

临床用血要求

2019版《临床用血技术规范》第三十一条：应当按照《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433—2013）的要求进行输血操作。输血速度应当根据患者病情、年龄和血液成分决定。第三十二条：执行输血的医护人员应当在每袋血液输注过程中监测和记录患者脉搏、血压、呼吸和体温，严密观察患者有无新出现的症状和体征，及时发现输血不良反应。监测和记录时间至少包括：①输血开始前60 min内；②血液输注最初15 min；③输血结束后60 min内。

非紧急情况输血要求

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无知 · 发表于 2022-8-31 08:56:59

非常感谢。非常感谢

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kswife · 发表于 2022-9-3 14:00:35

这个病历太好了，受教!

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Chy123456 · 发表于 2022-9-4 06:17:35

危机无处不在，细节决定成败，以后还得更小心啊！

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王小海88888 · 发表于 2022-9-8 21:35:48

认真地学习了几遍，非常实用！

han158632 · 发表于 2022-9-9 09:13:31

一开始查的血气酸中毒没用药吗？严重酸中毒不处理单纯升压效果不好吧

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麻醉医生范范 · 发表于 2022-9-11 23:37:57

非常好的病例，解释的也非常好，谢谢作者，学习到了

wenmingshizhe · 发表于 2022-9-13 00:05:37

非常精彩的病例，学习了！只是病例里很多重要的信息没有体现出来：1、患者身高体重，出入量，特别是出入量对分析病例特别重要，输血之前尿量怎么样？这个病例给我的第一感觉是液体好像有点“欠”，入室血压145/91 mmHg，心率124 次/min，根据休克指数来看接近休克了，液体存在不足，而且术前外科频繁使用“甘露醇”会加重液体的缺失，液体缺失会加重血钾升高，2、如果心电图T波如此高尖，特别是存在动态变化的，我们在学习心电图时候第一反应也是“高钾血症”，但这种输血引起的高钾血症之前没有遇到过。3、是否血液回收？后来红细胞怎么处理的？稀释后继续输入，还是以后再也没有输血 4、术后患者是否随访？要是有了以上的信息，这个病例就更完美了。

mubaikaoyan · 发表于 2022-9-14 10:22:44

非常好的病例，感谢分享

冉超 · 发表于 2022-9-19 11:56:37

发现好几个问题：打开骨瓣前麻醉深度不能深，应该适当麻醉深度合并使用短效降压药，否则打开骨瓣后血压下降会很明显，有预见性的扩容特别是血液制品，纠正低纤维蛋白原；积极纠正酸中毒，并选择原因，勤查血气不超过半小时一次，纠正电解质紊乱。库存血越久钾、酸越高。

zhoubaohong · 发表于 2022-9-20 10:52:13

非常感谢。非常感谢

652814722 · 发表于 2022-9-21 08:25:58

非常好的病例，感谢分享

cwfei8180 · 发表于 2022-9-21 10:26:04

出血到底多少没有统计？尿量怎么样统计？失血性休克也会导致酸中毒，--高钾。酸中毒时血管活性药物效果不佳，所以以输血为主。然后纠正电解质。

songdachuan · 发表于 2022-9-28 10:52:34

病例分析太好了，从一个病例学习到这么多知识，

孤麻 · 发表于 2022-10-26 11:04:16

非常好，临床碰到大量输血的病人，我们都是要勤查血气

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