文献查新 | 老年虚弱患者的术前优化

糖糖不次糖 · 发表于 2022-6-18 12:56:36

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-6-18 12:57 编辑

以下文章来源于友谊麻醉，作者张帅

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美国人口普查局预计，到2034年，65岁及以上的成年人将超过18岁以下的人口。该机构还预计，到2030年，每5名美国居民中就有1人将达到退休年龄。全球老年患者数量的增加改变了寻求包括外科治疗在内的医疗治疗的人口结构。因此，麻醉医师现在经常面临着挑战，因为需要面对患有多种合并症、营养不良、低功能能力和认知障碍的虚弱外科病人。通常情况下，衰弱被用来描述随着年龄增长而变得虚弱和脆弱的状态。然而，医学上，虚弱被定义为一种生理储备减少的状态，这种状态与更容易残疾和无力应对手术等压力有关。它被描述为一种以临床易感性增加为特征的多维综合征。除了对患者手术时的炎症、代谢和免疫反应产生负面影响外，虚弱还会减少交感神经储备，损害术中血流动力学反应。虽然虚弱与病人的实际年龄无关，但它主要出现在老年人群中。据 Santos-Eggimann等估计，在欧洲人口中，4%的中年人和17%的65岁以上的老年人都患有虚弱症。衰弱在老年外科人群中的患病率估计在10%到37%之间。

虚弱的术前筛查

提倡前瞻性衰弱筛查并不是什么新鲜事，也不局限于老年患者。多年来，虚弱测量一直是实体器官移植前评估的一部分。国际老年肿瘤学协会已批准对老年癌症患者进行前瞻性筛查，以通过个体化治疗改善患者的生活质量。虚弱越来越被认为是影响手术结果的最重要因素之一，因为它往往比单个疾病过程更好地预测围手术期发病率和死亡率。与非体弱患者相比，体弱患者无论原发疾病诊断如何，均有较高的死亡率和并发症发生率。虚弱的患者住院时间更长，再入院率更高，出院到专业护理机构而不是回家的几率也更高。

虚弱筛查的目的是为了更好地规划治疗，其次是改善与虚弱有关的健康结果。理想情况下，虚弱筛查应在决定提供手术作为治疗选择时进行。识别体弱、老年患者，优化治疗，降低术后功能下降风险，提高术后疗效。当围手术期发病率和死亡率的风险较高时，护理人员支持的协调和姑息治疗的共同决定也可以在术前进行规划。

虚弱的筛查工具

有许多工具可用来筛选虚弱的存在。目前，筛查是通过临床工具、身体评估、这些工具的组合进行的，或者通过在卫生保健管理数据中发现的虚弱定义诊断进行的。一些筛查工具也提供了虚弱程度的测量。一般来说，脆弱性测量工具主要有两种模型:物理表型模型和缺陷累积模型。

虚弱生理表型模型关注虚弱的生物学表现，如体力、行动能力、疲劳、体重减轻和步态。弗里德等人发表的体质脆弱表型(PFP)是这样一个模型的一个例子，测量握力和行走速度，并查询关于疲劳、身体活动和无意减肥的信息。握力和腰肌厚度也被作为一种单变量测量工具来识别营养不良和肌肉萎缩，从而预测结果。

与物理表型模型不同，缺陷累积模型往往是多维的综合评估。他们通过各种测量的积累来识别弱点。这些测量工具可能包括认知、功能、心理、营养、身体和社会评估。有些工具会考虑到共病的数量和所开药物的数量，有些工具还会查询具体的诊断和残疾记录。大多数基于缺陷的模型包括术前认知障碍作为术后谵妄和其他术后不良结果的危险因素。例如，老年医学综合评估(CGA)是一个多维的工具，已经在老年医学中使用了30年。诸如身体、功能、医疗、心理社会和营养状况等领域都进行了非常详细的评估，以根据医生和患者共同提供的信息揭示治疗的潜在缺陷。

约翰霍普金斯调整临床组(ACG)脆弱性评估是累积缺陷模型中的另一个例子，利用患者的社会脆弱性信息(如获得护理的障碍或贫困)来确定脆弱性得分。它也使用特定的医疗条件，如褥疮溃疡，痴呆，视力受损，尿失禁为其评估。尽管不像CGA那样全面，但约翰霍普金斯大学的ACG评估可能被视为一种更有效的工具，因为它只关注少数具体的缺陷，以确定弱点。

一些筛查工具已被用于评估不良围手术期结局和术后住院时间的风险，其他的则被用于预测跌倒、骨质疏松性骨折、活动能力恶化、住院和其他非手术问题的风险。虽然有大量的筛选工具，但这些工具不太可能在上下文和目的之间互换。例如，用来预测跌倒风险的虚弱量表可能不能正确预测围手术期并发症。当测量老年人群的衰弱患病率时，不同的筛查工具可能会产生不同的结果。然而，关键是选择一种最适合局部术前评估过程的筛选工具，以在术前识别脆弱，并提供术前优化，以减轻可修改的危险因素。以下是常用的虚弱筛查工具（表1）

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与虚弱和老年患者共享医疗保健管理决策

“我们能做某事并不意味着我们应该做某事”。这是一个熟悉的短语，也是围手术期许多道德困境的基础。当考虑到手术可能会影响患者的短期和长期功能、独立性和生活质量时，这一点尤其正确。事实上，高达75%的重病患者可能不会选择生命维持治疗，如果他们知道结果将是生存与严重的认知或功能障碍。患者可以选择微创或姑息疗法。如果治疗能让他们过上更舒适、更独立或更有尊严的生活，他们甚至可能选择完全放弃治疗。

共享决策是医生和患者之间的协作过程，在许多情况下，是家庭之间的协作，根据最佳可用证据和患者偏好选择最合适的管理方案。重要的是，这不仅仅是对预期收益和潜在风险的讨论。当考虑选择性手术时，应解决四个关键问题:手术的好处是什么？有什么风险？有什么替代方案吗？如果我什么都不做怎么办？是否继续进行手术的讨论包括这些问题在更大的背景下病人的价值观和关注。

虚弱患者术前优化

虚弱是一个可改变的危险因素。如果不采取预防和补救措施，大多数体弱多病的人将继续经历日益严重的虚弱。当在手术计划中早期发现虚弱时，可能有足够的时间通过适当的营养、锻炼、心理支持、戒烟和戒酒，以及其他个性化的术前优化来优化患者的身体和心理准备。术前优化策略，也被称为术前康复，是术前干预，改善手术患者的生活方式，饮食行为和大脑健康维护。它可以防止衰弱的恶化，甚至扭转衰弱的严重程度。当病人的身心健康程度提高时，他们应对手术带来的压力的能力也会提高。优化可变因素已被证明可以降低发病率和死亡率，缩短住院时间，并有助于患者出院后回家。

术前老年医学专科会诊可以提供治疗的协调和讨论医疗决定，影响这一患者群体的生活质量。老年病学专家是致力于促进健康老龄化的专家。然而，美国老年医学专家的数量很难满足需求。对于参与患者围手术期护理的麻醉师、外科医生和任何其他卫生保健提供者来说，在发现虚弱后主动协调康复前护理是很重要的。以下的术前优化主题集中在干预措施上，这些干预措施可以单独实施，也可以作为一个多模式的综合康复计划一起实施。

1.营养

美国营养与饮食学会和美国肠外和肠内营养学会建议，当发现以下6种特征中的两种或两种以上时，就可以诊断为成人营养不良。营养不良的存在取决于病人能量摄入不足、体重减轻、肌肉量减少、皮下脂肪减少、局部或全身液体积聚和功能状态下降。然而，筛查工具并不是专门为围手术期使用而开发的，它也没有提供易于诊断营养不良的具体参数。2018年，我们专门为术前评估开发了围手术期营养筛查(PONS)，它是之前验证过的营养不良通用筛查工具的改进版本，使用4个明确的筛查问题和实验室值(表2)。身体质量指数(BMI)用于识别体重过轻，这种情况与术后并发症增加有关。由于有证据显示65岁以上的老年妇女BMI低于20的死亡率较高，PONS建议老年患者采用不同的BMI参数。意外体重减轻、正常饮食摄入减少和低白蛋白血症的患者最容易出现蛋白质摄入不足，这使得术前营养丰富的饮食变得更加重要。

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营养不良高危患者蛋白质摄入量应至少1.5 g/kg/d。免疫营养物质包括精氨酸、omega-3脂肪酸和核苷酸。这些元素调节机体对手术伤口的炎症反应，激活专门的免疫细胞，减少免疫抑制介质的产生，并保护机体免受感染和再灌注组织损伤。术前接受免疫营养的患者手术部位感染率降低，术后需要抗生素治疗。术前至少应用1-2周的营养支持，至少1周的免疫营养支持。

在虚弱的老年人群中，术前贫血是一种常见的发现，缺铁性贫血(IDA)是最常见的原因之一。贫血是围手术期发病率和死亡率的独立危险因素，也是围手术期输血与输血相关并发症风险的预测因子。研究发现，对于接受重大非心脏手术的老年患者，即使是术前轻度贫血也会增加术后死亡和心脏并发症的风险。根据世界卫生组织的标准，成年男性的血红蛋白水平<13 g/dL，成年非孕妇的血红蛋白水平<12 g/dL，即为贫血。然而,Rosencher和他的同事们发现,女性血红蛋白水平的12 g/dL输血可能是男性的两倍13 g/dL的血红蛋白水平在围手术期处理,建议术前血红蛋白值13 g/dL应该用作通用发起术前贫血的治疗水平。一旦发现贫血，可以通过转铁蛋白饱和度低于20%，铁蛋白低于100 μg/L，网红蛋白含量低于30%来确定IDA。叶酸和维生素B12 这一水平也可以作为术前营养缺乏性贫血检查的一部分。虽然IDA是最常见的一种贫血，但营养缺乏性贫血可由维生素A、B摄入不足引起。当在术前评估过程中早期诊断出营养缺乏性贫血时，注册营养师可以在术前4周以上开始通过口服铁治疗和维生素补充的方式进行治疗。血液学和内科肿瘤学或内科会诊可用于提供静脉给铁和促红细胞生成剂除营养管理。

2.锻炼

术前常规运动已被证明是安全可行的，在改善功能能力和防止衰弱恶化方面有很大潜力。Barberan-Garcia等人进行的一项随机、盲法、对照试验发现，术前4-8周的运动干预可以显著降低老年患者术后心血管并发症、感染、肠梗阻和重症监护病房住院时间。虽然术前物理康复对术后预后的影响并不总是明确的，但也有许多研究表明，接受术前运动干预的患者在手术前功能能力有所改善。临床指南建议，对于等待重大非心脏手术的患者，尤其是低心肺健康的患者，应给予术前运动训练。

运动项目应该提供有氧训练，阻力训练，吸气肌肉训练，或所有这些方法的组合，为每个病人的初始健康状况量身定制。建议至少在术前4周开始运动干预。

3.心理治疗

对于虚弱的老年病人来说，手术是一个显著的生理和心理压力。心理社会因素，如精神疾病、焦虑、应对机制和社会支持，都影响患者应对围手术期突发事件、管理术后护理和术后随访的能力。术前焦虑和抑郁可增加术后疼痛和阿片类药物长期使用的风险。它们也是心脏手术患者发病率和死亡率的预测因子。无论患者接受何种类型的手术，当他们获得关于诊断、预后和治疗计划的新信息时，焦虑和抑郁是常见的。如果不进行治疗，术前心理健康问题也会使康复治疗计划脱节，进一步恶化患者的术后结果。

不幸的是，心理社会因素对术后并发症的影响常常被低估。对于高度抑郁和社会支持差的患者，心理健康服务仍然不是美国大多数卫生保健机构围手术期护理的常规组成部分。在术前评估过程中，医院焦虑和抑郁量表(HADS)可用于确定哪些患者可能从术前焦虑减少策略中受益。心理疗法包括放松技巧、角色扮演、问题解决或应对策略的咨询和培训，对患者报告的结果是有益的。艺术和音乐疗法也可以提供给老年患者作为心理治疗的选择。

4.戒酒和戒烟

长期过量饮酒与大脑萎缩和维生素B缺乏导致的长期认知功能障碍和痴呆密切相关。术前戒酒干预，包括酒精戒断症状的药理学策略，预防复发的患者教育，以及有经验的工作人员的随访，都可以减少患者的酒精依赖。戒酒可以减少术后并发症，包括手术部位感染二次手术，心肺并发症，术后意外入院加护病房。

吸烟是一个可改变的因素，与中风、心血管疾病、慢性阻塞性肺病和死亡的风险增加有关。老年吸烟者比非吸烟者更容易变得虚弱，这进一步加剧了已经虚弱的患者的死亡和残疾。术前戒烟至少2周可减少术后并发症。有证据表明，戒烟约3个月可减少类似于非吸烟者的严重发病率。

结论

尽管有越来越多的证据，术前虚弱评估仍未常规使用。如果没有正确的诊断，虚弱往往得不到积极主动的处理。虚弱知识的缺乏可能是虚弱测量工具执行缓慢的一个原因。虚弱的评分工具之间缺乏一致性，对工具不熟悉，以及执行筛选工具所需的额外时间可能是阻碍脆弱性评估的另一个原因。衰弱评估已被证明可以改善老年外科病人的预后。关键是标准化筛选过程以减少花费的时间，同时标准化结果测量以使结果更有意义。

提高对术前虚弱测量重要性的认识，只是形成行动计划以减轻虚弱的负面影响的第一步。不仅仅是麻醉医师需要解决老年外科患者的虚弱问题，参与这些患者围手术期护理的所有专业都应该了解术前虚弱评估的价值，利用筛查工具进行早期识别，协调优化策略，降低围手术期危险因素。早期识别使我们有足够的时间就共享的医疗保健管理决策提供有意义的沟通。当围手术期发病率和死亡率较高时，清晰地传达对术后结果的现实预期也可以让患者在术前讨论非手术姑息。当决定进行手术治疗时，虚弱患者应接受量身定制的围手术期管理策略，以降低不良后果的风险。虚弱必须主动管理，以提供老年友好的围手术期护理的最佳结果。

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