广济教学 | 剖宫产术后镇痛知识更新

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浙江大学医学院麻醉手术部广济教学板块主要致力于推送英文原版《米勒麻醉学》与时下麻醉学领域的最新临床研究进展、科研热点或指南更新。旨在帮助麻醉从业人员掌握最新的麻醉学相关知识，出陈易新、泮林革音，欢迎各位同仁驻足聆听。

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作者：杨瑾婷     编排：张美峰     审校：王屹

随着二胎、三胎政策开放，剖宫产率进一步增加，剖宫产术后疼痛也相应增加，但剖宫产术后疼痛常常被低估及较少处理，主要担心镇痛药物或干预措施可能对产妇及胎儿产生副作用。剖宫产术后疼痛会带来巨大危害：影响产妇的日常活动及睡眠、增加产后抑郁、影响婴儿的喂养及照顾。因此剖宫产术后疼痛应该引起我们关注和重视：剖宫产术后持续疼痛比例有多高？病理生理有哪些？危险因素有哪些？如何预防和管理？以下进行简要的总结。

01  剖宫产术后疼痛的流行病

瑞典一项前瞻性观察研究显示：260名行择期剖宫产的产妇术后3个月、6个月、12个月疼痛比例分别为40%、27%、22%；术后3个月疼痛，56%是手术切口痛，32%是多部位疼痛；术后6个月以内疼痛主要是腹部切口痛；术后12个月转移到背部及腰部疼痛，其中1/5产妇感觉为中、重度疼痛，严重影响日常生活[sup][1][/sup]。

中国一项前瞻性研究显示：527名行剖宫产的产妇术后3个月、6个月、12个月疼痛比例分别为18.3%、11.3%、6.8%，术后12个月有3%产妇感觉为中重度疼痛[sup][2][/sup]。

02  剖宫产术后急慢性疼痛生理病理学

剖宫产术后急慢性疼痛涉及三种常见的机制：伤害性疼痛、炎性疼痛及神经病理性疼痛[sup][3][/sup]。

伤害性疼痛：激活伤害感受器，包括损伤或潜在损伤的非神经组织伤害感受器。伤害感受器可以延迟感觉信息如压力、位置、强度、从外周至中枢神经系统伤害刺激持续时间。伤害感受器阈值下降是引起手术切口损伤痛觉过敏的部分原因。

炎性疼痛：手术损伤组织炎性介质直接释放。这些炎性介质通过降低伤害感受器阈值从而增加局部疼痛，这个现象成为原发性痛觉过敏。例如细胞因子IL-6常常作为术后切口疼痛程度指标，在术后4h升高，术后12h及24h达到峰值，然后下降。

神经病理性疼痛：神经损伤和或原发性痛觉过敏导致神经重塑改变，增加中枢神经系统神经元敏感，临床表现为痛觉过敏、异常性疼痛和继发性痛觉过敏（手术损伤部位以外的痛觉过敏）。

剖宫产手术持续疼痛特有的病理生理：

剖宫产术后疼痛较其他开腹手术（如子宫切除）术后持续疼痛降低约10倍，原因可能：

①手术时间更短；②外周神经损伤更少；③产妇期待胎儿出生的积极的精神心理因素；④剖宫产通常使用椎管内麻醉，其可以减少慢性疼痛发生；⑤产妇分娩期及哺乳期分泌大量内源性非肽类激素（催产素），催产素具有镇痛作用，但其在预防及治疗慢性疼痛及痛觉过敏机制需要进一步研究。

03  剖宫产术后持续疼痛危险因素[sup][3][/sup]

术前危险因素：①产妇精神及社会因素如焦虑、抑郁、应激等；②术前或以前使用过阿片类药物，增加阿片类诱导的痛觉过敏；③身体其他部位疼痛如背痛、偏头痛等。

术中危险因素：①手术相关如剖宫产手术>2次、手术时间更长、神经损伤；②麻醉相关：麻醉方法（全麻）、椎管内麻醉但椎管内没有给予阿片类药物（特别是吗啡）、椎管内药物剂量较小、没有使用抗炎药物。

术后危险因素：严重的急性术后疼痛、术后出现麻木感觉。

表1 剖宫产术后持续疼痛的影响因素

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表2剖宫产术后持续疼痛的影响因素与相关的OR值

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04  优化急性疼痛管理及预防慢性疼痛[sup][4][/sup]

术前疼痛管理：①如果选用椎管内麻醉，建议使用鞘内长效阿片类药物（如吗啡 50-100 μg）（A级）；若行硬膜外置管，也可以选择硬膜外吗啡2-3 mg（A级）；

②口服对乙酰氨基酚（A级）；

分娩后术中疼痛管理：①若术前没有服用对乙酰氨基酚，建议静脉注射对乙酰氨基酚（A级）；

②静脉注射非甾体抗炎药物（A级）；

③无禁忌单次静脉注射地塞米松（A级）；

④若没有选择椎管内麻醉，无法使用鞘内或硬膜外吗啡，建议切口局部浸润（包括单次或连续）、区域镇痛技术（腹横肌平面阻滞或腰方肌阻滞）（A级）；

术后疼痛管理：①口服或静脉注射对乙酰氨基酚（A级）；

②口服或静脉注射非甾体抗炎药物（A级）；

③其他的措施都不能使用时（如有局部麻醉禁忌症）可以考虑补救性给予阿片类药物（D级）：

④辅助镇痛技术包括经皮电神经刺激（A级）；

外科技术相关疼痛管理：①选择Joel-Cohen切口（A级）；

②不缝合腹膜（A级）；

③使用腹带（A级）；

05  剖宫产手术椎管内阿片类药物

椎管内阿片类药物：优点：提高镇痛效果、延长镇痛时间；缺点：恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制。

油水分配系数分类：

脂溶性阿片类：起效快、作用时间短，如芬太尼、舒芬太尼、哌替啶；

亲水性阿片类：起效慢、作用时间长、迟发性呼吸抑制风险高，如吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、氢吗啡酮。

剖宫产手术使用椎管内阿片类药物注意点：

①局麻药合并低脂容性的吗啡，维持时间长，单次注药平均维持时间约为20 h，其镇痛范围广，并不局限于注药的脊髓平面；

②高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短，镇痛范围主要分布在注药的脊髓相应阶段，不易发生延迟性呼吸抑制；

③低脂溶性吗啡进入血液的量约为同等剂量静脉注射的1/10，高脂溶性芬太尼等阿片类药物，进入血液的浓度比例更低，故对母体影响小，一天以内的术后镇痛不影响新生儿母乳喂养；

④所有阿片类药物均可透过胎盘而影响新生儿，高脂溶性药物透过胎盘较快，低脂溶性药物透过胎盘进入胎儿较慢，如在脐带钳夹后再行母体椎管内给药，对胎儿的影响更小；

（成人手术后疼痛处理专家共识 2014）

⑤腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果，鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5 μg、芬太尼10～25 μg；

（中国产科麻醉专家共识 2020）

⑥鞘内阿片类药物镇痛时间比较[sup][5][/sup]：

药物	鞘内给药（μg）	预期绝对有效时间(min)	与安慰剂比较，延长术后首次使用镇痛药时间（min）
芬太尼	2.5-50	96	无
舒芬太尼	1.5-10	96	无
吗啡	25-500	190	660
芬太尼+吗啡	(10-15)+（100-150）	140	520

⑦鞘内吗啡：起效慢，需要60-90 min达到峰值，半衰期为14-360 min，在脑脊液生物利用度高，脊髓渗透性强，作用时间长是因为药物从阿片受体清除慢，并且吗啡不在脑脊液代谢。联合芬太尼并不能延长吗啡镇痛时间，可能与诱发急性脊髓阿片类耐受有关[sup][6][/sup]。

⑧椎管内吗啡与呼吸监测[sup][7][/sup]：

a．当吗啡鞘内≤0.05mg，硬膜外≤1mg，术后无需呼吸监测；

b．当健康产妇给予鞘内0.05mg ≤吗啡≤0.15mg，1mg＜硬膜外吗啡≤3mg，术后需要监测呼吸及意识12h，Q2h监测；

c．当健康产妇给予鞘内吗啡≥0.15mg，硬膜外吗啡＞3mg；或产妇ASA≥Ⅲ级，鞘内吗啡＞0.05mg,硬膜外吗啡＞1mg时，术后均需要监测呼吸、意识、氧饱和度及呼末二氧化碳24h第一个12h需要Q1h监测，第12-24小时Q2h。

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参考文献：

[1] Nikclasson B, et al. Risk factors for persistent pain and its influence on material wellbeing after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015.

[2] Jin J, et al. Prevalence and risk factors for chronic pain following cesarean section: a prospective study. BMC Anesthesiol. 2016.

[3] Sun KW, et al. Persistent pain after cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2019.

[4] Roofthooft E, et al. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021. (欧洲区域麻醉与镇痛协会、欧洲产科麻醉协会)

[5] Seki H, et al. Effects of intrathecal opioids on cesarean section: a systematic review and Bayesian network meta‑analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2021.

[6] Sultan P, et al. Evidence-based guidance for use of intrathecal morphine as an alternative to diamorphine for Caesarean delivery analgesia. Br J Anaesth. 2021.

[7] Bauchat JR, et al. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement. Anesth Analg. 2019.

END

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孙贺

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