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最新综述 | 产科麻醉中需要急救的六种危机，那一种你还没有掌握？

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发表于 2023-2-18 14:06:57 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2023-2-18 14:08 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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麻醉医师在产科麻醉出现紧急情况时发挥着重要作用。最近发表在Anaesthesia的一篇综述围绕产科急救的六个方面进行了叙述性回顾，这六种危机分别是急诊1类剖宫产、困难气道、产科大出血、高血压危象、椎管内麻醉相关急症以及产妇心脏骤停。

01 1类剖宫产

1类剖宫产指的是母体或胎儿出现紧急的生命危险，如子宫破裂、严重胎盘早剥、脐带脱垂、持续胎心减速或心动过缓等需要进行紧急手术分娩，当出现类似情况时建议在做出决策后30分钟内开始手术。在面对1类剖宫产时，以下三个问题最为关键。

①椎管内麻醉失败

一项大型前瞻性队列研究发现，排名前三的手术适应症是产妇或胎儿的生命受到威胁(52.1%)、椎管内麻醉失败 (25.7%)和椎管内麻醉禁忌(14.9%)。当椎管内麻醉失败时，可以改为全身麻醉。

椎管内麻醉失败导致疼痛管理不善是目前最常见的产科麻醉投诉问题，因此应重视全身麻醉期间以及术后的疼痛管理。

当椎管内麻醉失败时，应充分了解病人情况，尽可能停止操作，立即转换为全身麻醉以减轻对患者及胎儿的影响。

②麻醉前准备

转为全身麻醉时，常规采取快速顺序诱导和气管插管，但往往缺乏时间进行充分预吸氧。既往研究表明在产科人群中使用高流量鼻导管吸氧与传统面罩吸氧未见差异，但高流量吸氧在困难气道导致窒息的患者中是有益的。

随着临床上舒更葡萄糖钠的应用，麻醉医师现多使用罗库溴铵代替琥珀酰胆碱进行快速插管。插管困难时，肌松有利于面罩通气和紧急气道开放。

最近一项Meta分析表明，阿片类药物可有效抑制交感神经。作用时间较短的药物（瑞芬太尼0.5 ug/Kg和阿芬太尼7.5 -10 ug/Kg）对新生儿没有显著的不良影响，这一观点与传统观念不同；而0.5ug/Kg芬太尼将导致出生5分钟时Apgar评分显著下降。

③全麻术中知晓

据报道剖腹产术中知晓率为1/212，其中三分之一的患者在随访12个月时出现『创伤后应激综合症』（PTSD），且发生术中知晓患者出现PTSD几率增加了42倍。

大约75% 的病例在诱导期间出现或有相关的危险因素，包括BMI高 (25-30 kg/m^2) 、BMI低 (< 18.5 kg/m^2) 、夜间手术（20：00-08：00）及使用氯.胺.酮诱导。

建议：使用≥2.5mg/kg丙泊酚进行诱导，诱导时使用短效阿片类药物（如瑞芬太尼），如果需要减少挥发性麻醉药，要确保静脉用药的麻醉深度，咪达唑仑等药物的使用尚缺乏有效证据。

02 困难气道

困难气道是产科麻醉中遇到的另一个棘手问题。研究报道在全麻下接受剖宫产的患者中，困难气道的发生率为1/49 ，插管失败的发生率为1/808。

『插管失败』是孕产妇死亡或发生脑损伤的三大常见原因之一。对插管失败的病例分析发现，医疗机构缺乏电子喉镜及其他先进插管设备是主要原因。

研究发现与其他专科相比，产科使用电子喉镜的比例较低。因此『电子可视喉镜』应作为插管的首选工具。

插管失败后，反复气管插管和不能及时进行紧急气道开放是造成灾难性后果的常见原因。每个产科麻醉医师都应该熟练掌握环甲膜穿刺及气管切开术。对于颈部标志物无法触及的患者，可以使用超声提高环甲膜定位的准确率和速度。

03 产妇大出血

『产后出血』（PPH）是全球产妇发病和死亡的主要原因，且发生率正在上升，最常见的病因是子宫收缩不全。

①估计失血量

PPH 的早期识别和治疗依赖于准确、实时的失血量评估。定量失血量比视觉估计更准确和客观，它也可以提高PPH的检出率和早期医疗措施的升级。

②输血指征及输血方案

早期不主张输注血浆，因其增加输血相关急性肺损伤等不良反应的风险，这也是输血相关死亡的主要原因。胎盘早剥是早期输注血小板的一个相对禁忌，一般失血＜5000ml不建议输注血小板。

实验室结果或血栓弹力图也可以来指导输血。血栓弹力图能快速提供即时的凝血曲线，以指导PPH进展期间的血浆和凝血因子输注治疗。

③氨甲环酸的使用

既往多中心研究表明『氨甲环酸』（TXA的使用）可降低 PPH 女性的死亡率，因此世卫组织建议顺产或剖腹产分娩后出现 PPH 的产妇分娩后3小时内应静脉注射TXA 1g。

目前较多的证据支持早期静脉注射TXA 1g 作为辅助手段控制剖宫产期间的 PPH。不建议在顺产期间预防性使用TXA。

④纤维蛋白原

据报道PPH期间纤维蛋白原水平可预测产妇预后。较多证据支持当纤维蛋白原<2g/L是使用纤维蛋白原或冷沉淀的指证。

⑤自体血回输

研究证实自体血回输尚不存在羊水栓塞等临床安全性问题。许多机构目前在高风险出血病例中使用自体血回输；临床应用中白细胞过滤器的使用是有争议的，因为它可导致急性低血压。顺产期间自体血回输还在研究中。

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图片来源 | 全景视觉

04 高血压危象

『先兆子痫患者』易发生高血压急症，增加了颅内出血和心力衰竭等严重并发症的风险。重度单纯收缩性高血压出现脑部不良事件的风险高于重度舒张期高血压。

心脏超声有助于识别早发型和晚发型重度子痫前期患者并指导液体和药物治疗。当血压持续不受控制并且对高血压药物不敏感时，无论胎龄如何，都需要尽快分娩。

①椎管内麻醉与子痫/HELLP综合症

椎管内镇痛有益于子痫前期患者的血压管理。然而严重先兆子痫患者可能出现血小板低及凝血功能障碍等椎管内操作禁忌，产科麻醉和围产期学会最近的实践建议表明，当血小板计数>70×10^9/L椎管内操作出现硬膜外血肿的风险可能较低。

对于『HELLP综合征患者』，应在椎管内操作前6h检查血小板计数。麻醉医师协会建议先兆子痫患者都应在操作前6h送检血小板计数，以血小板计数 >75×10^9/L为临界值，当血小板<100×10^9/L时加测凝血功能。

②子痫

子痫是继发于急性重度高血压后导致脑病和癫痫发作。子痫或先兆子痫患者服用硫酸镁的证据明确，常规剂量是静脉推注4g和泵注1g/h。

最近临床研究发现，与标准的24小时方案相比，较短的硫酸镁持续时间(< 12h)也不会增加子痫发作风险。

③神经系统急性并发症与神经影像学

严重的先兆子痫可增加产妇脑卒中及血管源性脑水肿等急性神经系统并发症的风险。神经影像学是评估的重要手段，因此，此类病人在怀孕期间应尽可能进行碘化X射线计算机断层成像造影，对胎儿的危险最小。

05 椎管内麻醉紧急情况

①椎管内错误用药

产科椎管内错误用药的发生率非常低，但可能是报告不足。产科药物中最常见的三个错误用药是硫贲妥钠、洗必泰和TXA，它们分别导致马尾综合征、不可逆神经损伤和难治性室性心律失常。

建议：用药前仔细阅读所有安瓿和注射器标签，并由第二人检查核对。

椎管内注药时定位错误往往更常见，这可能导致高位阻滞、呼吸抑制和低血压，严重者出现全脊麻、意识丧失、呼吸心跳骤停。

建议：早期识别高位阻滞，即刻用40ml 无菌生理盐水进行紧急脑脊液灌洗(间歇抽吸脑脊液和注射生理盐水)，脑脊液灌洗也可用于治疗用药失误。

②局麻药全身毒性

妊娠的生理变化（即心输出量增加，α1-酸性糖蛋白血浆水平降低和硬膜外静脉充盈）导致其局部麻醉吸收加快，因此产妇局麻药中毒风险高。

处理：出现局麻药毒性反应后，及早进行气道支持，迅速给予20%的脂肪乳剂，控制癫痫发作及进行循环支持。

③椎管内麻醉并发症

『椎管内麻醉严重并发症』（硬膜外血肿、脓肿或马尾综合征）导致永久性神经损伤的情况虽然很少见。但是一旦出现，可能需要尽早外科干预。临床上能早期识别这些严重并发症对于患者的预后至关重要。

建议：椎管内镇痛开始后或最后一次椎管内麻醉用药后4h内无法直腿抬高的患者应引起重视，麻醉医师应仔细评估。

06 孕妇心跳骤停

在美国，大约1/12,000的分娩住院病例最终发生心脏骤停，且发病率在增加。妊娠晚期出现心跳骤停，ECMO是可行治疗方法，并且在晚期、严重的孕产妇疾病和心脏骤停方面都具有良好的预后潜力。

总结
产科紧急情况因其具有罕见、紧急、动态性强、病情恶化快等特点，对产科麻醉医师带来了极大的挑战。多学科培训和模拟可以提高紧急情况的应对能力，而麻醉医师在加强围产期医疗安全方面将发挥核心作用。

参考文献
Prior, C.H., Burlinson, C.E.G. and Chau, A. (2022), Emergencies in obstetric anaesthesia: a narrative review. Anaesthesia, 77: 1416-1429.

内容 | 杜雪

编辑 | 片羽

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