气管插管及气管切开术后的喉部并发症

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以下文章来源于重症医学，作者杨江涛 朱桂军

气管插管及气管切开术后的喉部并发症

河北医科大学第四医院重症医学科 杨江涛  朱桂军译

重症行者翻译组

学习目的：

通过阅读这篇文章，你应该能够：

@描述长时间经喉插管和气管切开术后吞咽困难和发音障碍的病因、患病率和危险因素。

@概述危重患者喉部功能障碍的生理和心理影响。

@讨论促进喉部功能恢复的相关调查、治疗策略和专家干预措施。

@总结对常见喉部并发症的有效的多学科治疗。

关键点：

@咽喉损伤或功能障碍可能对危重疾病患者的恢复的有严重后果，包括拔管和拔除气切套管的失败。

@早期发现拔管后的吞咽困难和发音障碍对于预防可避免的并发症很重要。

@在患有危重疾病期间，不能发声会造成显著的心理影响，导致焦虑，抑郁和减少参与康复锻炼。

@一系列的干预措施可以促进早期发声，并对康复有积极作用。

@治疗需要一个多学科的方法和一个综合的言语和语言治疗师。

长时间的经喉插管或随后的气管切开术通常发生在危重症患者。经喉插管或气管切开套管可损伤喉部，影响气道通畅和功能，导致发声和吞咽困难甚至功能缺失。因此，这些患者可能存在复杂的沟通和吞咽需求，潜在的危重疾病或合并症可能进一步加剧这种需求。喉部损伤和功能障碍往往不能及时发现，并可能导致初次拔管、气切套管拔除、语言和吞咽功能恢复以及功能性咳嗽恢复的延迟和失败。这些因素可导致吸入性肺炎等并发症，并显著延迟康复，导致住院时间延长、经济负担加重和死亡风险增加。

作为多学科团队的一部分，言语和语言治疗师（SLTs）在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要的作用。早期干预对于准确的评估、积极决策、加速发声和经口喂养等方面至关重要。纤维内镜吞咽评估（FEES）是一个重要的工具，它的应用使SLTs帮助多学科团队对喉部并发症做到最佳管理。

经喉插管和气管切开术伴有哪些喉部并发症？

由于气管插管导致的喉部损伤是常见的而且被广泛报道，即使在短时间全身麻醉后也会发生。损伤的类型可按发病情况进行分类（表1），并表现为一系列的临床症状和体征（图1）。即使是短暂的气管插管留置也会导致粘膜损伤，而长时间的插管会引起一系列的压力作用，包括粘膜下层、软骨膜坏死，最终导致软骨坏死。杓状软骨、声带突、环杓关节、声门后、声带和声门下等部位尤为脆弱。拔管后，患者可能出现喘鸣、声音疲劳、喉咙痛、声音嘶哑、分泌物清除困难、上呼吸道可闻及痰鸣音、咳嗽无力、吞咽困难或吞咽功能缺失和误吸。喘鸣常提示喉部水肿和声音嘶哑，意味着声带活动异常，声带麻痹，粘膜溃疡或肉芽形成。

症状持续超过几天表明发生了更严重的损伤，与喉功能和发声的预后不良相关。喉返神经支配喉部的固有肌肉（环甲肌除外），尤其容易受到插管气囊的压迫，特别是当气囊位置过高或气囊压力超过毛细血管灌注压时。由于插入气管插管时直接向前压迫杓状软骨后方，可能导致杓状软骨前脱位，而拔管时又容易发生杓状软骨后脱位。声音嘶哑、呼吸急促（可听到呼吸声）和声音疲劳的症状与声带麻痹的症状相似。

气管切开术可损伤与喉相关的颈部结构，特别是喉返神经。导管的存在会导致流经喉的气流异常或消失、喉部脱敏、声门关闭不协调和废用性萎缩，这可能会影响正常的吞咽功能（表1）。

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