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[医学指南] 专家共识 | 超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识2023

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糖糖不次糖

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发表于 2023-12-12 17:10:57 | 只看该作者回帖奖励

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超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识

超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识工作组

通信作者：黑子清，中山大学附属第三医院，广州

510630,Email:[email protected]

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2023-12-12 17:10 上传

摘要

超声技术促使了臂丛神经阻滞向个体化、精准化演变。但由于臂丛神经及其轨迹存在较大变异、多种入路和技术、临床应用影响因素众多等问题，导致麻醉方案决策难度增加、阻滞效果不确定、围手术期并发症发生率高和满意度不高等。为了规范和推广应用超声引导臂丛神经阻滞技术，麻醉学领域及相关专家组成工作组，依据臂丛神经阻滞技术的历史演变和研究进展，围绕以临床应用和围手术期管理为中心，经过反复论证，制定了本专家共识，供临床参考。

【关键词】神经传导阻滞；臂丛；超声检查；专家共识

基金项目：广东省科技计划区域创新能力与支撑保障体系建设项目（2023B11006）

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，

PREPARE-2023CN842 DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20231010.01001

Expert consensus on clinical application and perioperati ve management of ultrasound-guided brachi-al plexus block

Task Force on Expert Consensus on the Clinical Application and Pericpemtlie Management of Ulmasound-Guided Brachial Plexus Block

Corresponding author:Hei Ziging,the Third Affiliater Mospital of Sun Yat-sen Unirersity,Guangchou

510630,China,Email:heitiging @sina.com

【Abstract】 The development of the brachial plexus block to an individual and exact state has beenaided by ultrasonic technique.However,the wide variation in the brachial plexus and its tajectory,varietyof approaches and techniques,and the multitude of factors infl ue ne ing the cdinical application all contributeto the dificully of making anesthesia derisions,the uncertainty surounding the blocking effect,the highrate of perioperative complications,and low satisfaction,ete.Amesthesiologists and related experts made upa task force on "clinical application and perioperative management".Based on the history and advancementof brachial plexus block techniques,the goals of the task force were to standardize and adkance these tech-niques after repeated argumentation.The "Expeit consensus on clinical application and perioperative man-agement of ultrasound-guided brachial plexus block"for aduls was finally formulated for clinical referenee.

Key words：Nerve block;Brachial plexus;Ulrasonography;Expert consensus

Fund program:Seience and Technology Plamning Pmjeet of Guangdong Pavince-Regiomal Innawat ionCapacity and Support System Constuction(2023B110006)

Practice guideline registration:Pactice Guideline Registation for Transparency,PREPARE-2023CN842

DOI:10.3760Vcma.j.cn131073.20231010.01001

臂丛神经阻滞是上肢创伤、关节、良性或恶性病变等手术麻醉和疼痛管理的常用方法，也是麻醉医师必须掌握的外周神经阻滞技术之一。相较于全身麻醉，其对呼吸、循环系统干扰小且相对简便，同时是舒适化医疗、加速康复外科管理中的重要组成部分。臂丛神经阻滞经历了近140年的发展，从依靠解剖、神经刺激器定位已转变为超声引导为主；从非选择性神经阻滞发展至可以实施选择性或靶向神经阻滞。超声引导技术不仅使得臂丛神经解剖可视化，而且是精准阻滞、启发新入路和技术的基础。超声扫描和成像、阻滞入路和技术、局麻药物的浓度和容量对臂丛神经阻滞的质量和安全至关重要，也是影响患者围手术期管理和术后康复质量的关键，尤其是对合并慢性疾病、高龄患者。然而，在国内超声引导臂丛神经阻滞的临床应用仍然存在着地区差异且部分技术尚未推广或普及，其围手术期管理水平也有待进一步加强。为了规范和推广应用、帮助临床医师进行准确评估并制订个体化方案，特组织我国麻醉学领域及相关专家组成工作组，制定了成人的《超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识》,供麻醉学科及相关人员参考。

一、共识制定方法

基于共识相关临床问题在PubMed、Embase、Web of Science、万方数据库和中国知网检索相关文献，内容涵盖超声引导臂丛神经阻滞入路和技术、应用和围手术期管理等。文献种类包括系统评价/荟萃分析、随机对照试验、观察性研究及病例系列研究等，检索时限均从建库至2023年9月1日。工作组以循证医学为证据，在结合多年临床经验的基础上，通过多次讨论和修订，最终形成了该专家共识。同时，参考“推荐意见等级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系统”评估证据质量和推荐强度，共形成推荐意见13条。

二、臂丛解剖和临床应用的概述

臂丛通常由C5~C8脊神经前支和T1脊神经前支大部分组成。臂丛组成、分支及其轨迹变异高达50%以上，熟悉臂丛神经正常解剖及其变异是有效实施麻醉和疼痛诊疗的基础。人体解剖研究显示，臂丛的神经束数量从近端到远端逐渐增多、非神经组织(结缔组织、脂肪和血管等)比例越来越高，非神经组织在锁骨上水平的比例约50%,在终末分支水平的比例约70%。现有超声引导臂丛神经阻滞的入路和技术均是基于臂丛神经的轨迹和解剖学结构而描述,入路是指穿刺针靶向的臂丛解剖位置，例如肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路，分别是表示臂丛神经根、干和股、束、终末分支水平(见图1)。

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2023-12-12 17:10 上传

技术是指实施阻滞的操作过程，包括扫描、成像、定位、穿刺路径和注药方法等。近年针对传统入路，临床研究描述了多种新的或选择性臂丛神经阻滞技术且被认为有广泛的应用前景。其中，有学者在探索全能型臂丛神经阻滞技术方面取得进展，提出了经神经干入路阻滞和选择性神经干阻滞。全能型臂丛神经阻滞技术被定义为使用单一入路和技术即可实现从肩关节至末端手指手术的麻醉和镇痛，但目前仍需要进行高质量的临床研究以验证该技术的有效性和安全性。同时，基于筋膜解剖定义的注药技术尚有争议，临床安全性和实用性顾虑有待进一步研究验证。研究显示，臂丛神经及其周围筋膜结构与坐骨神经类似,不仅有椎前筋膜从根至束水平形成的神经血管鞘包绕，而且可能存在内部隔膜以及神经周围筋膜层次包括神经周围膜、外膜、束膜和内膜。基于筋膜层次结构，注药位置在神经血管鞘膜内、外分别称为筋膜内、筋膜外注药，其中筋膜内注药还可以细分为神经外膜外、神经外膜内但神经束膜外、神经束膜内注药。在选择注药位置时，优先考虑神经外膜外注药，应避免神经束膜内注药。

超声引导臂丛神经阻滞既可单独应用于手术麻醉，又可作为全身麻醉的围手术期镇痛方案。因此，本共识主要是探讨上肢手术的围手术期麻醉和疼痛管理。其中，如何选择和应用超声引导臂丛神经阻滞技术一直是麻醉医师面临的临床难点。当中有多种影响因素作用，主要包括患者、手术、麻醉和环境因素(见表1)。

超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识.pdf

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