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基础知识 | 手术后循环管理

糖糖不次糖

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发表于 2022-10-24 12:30:35 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-10-24 12:35 编辑

以下文章来源于胸科麻谭，作者张作晶

重点内容

_	如何平衡氧转运和氧释放
_	循环的评估
_	术后心律失常
_	术后低体温及带来的危害

术后易发生心肌缺血

_	术后高血压
_	右心衰竭
_	心脏压塞
_	心血管外科及术后管理的研究进展

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2022-10-24 12:29 上传

一、氧转运

维持氧转运来满足组织代谢的需要是术后循环调控的目的

影响氧转运的三大因素

低心排综合征
失血性贫血
肺部疾病

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2022-10-24 12:29 上传

调整心排量需控制心率和心律，维持可接受的前负荷，调整后负荷，维持心室肌收缩力来处理低心排综合征；同时提供可接受的血红蛋白浓度和适当的氧饱和度

数据表明维持血细胞比容在30%~33%之间可使携氧能力和血液粘滞度维持在最佳平衡状态

任何原因的低氧血症都可以减少氧供

机械通气的患者：可通过提高吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压通气(PEEP)来达到可接受的动脉氧分压(PaO2)。
自主呼吸的患者：应用呼气末正压通气和连续正压通气可通过降低肺内分流来增加PaO2。
动脉氧合差的患者必须检查肺功能，尤其是应测定呼吸道阻力和呼吸系统顺应性。

当呼吸道阻力增加，治疗支气管痉挛可提高动脉氧分压和心排血量。

当顺应性下降，应用呼气末正压通气和连续正压通气有利于不张的肺再次膨胀。

二、循环的评估

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2022-10-24 12:29 上传

体格检查

外科敷料、胸管引流、纵隔和胸膜内的液体、外周水肿和体温梯度的变化，可能会扭曲和掩盖术后通过常规体检技术得到的信息。
通过临床体征判断低心排血量综合征并未得到一致的公认，心脏手术后全身的血压和心排血量没有相关性。
依靠少尿和代谢性酸中毒这些低心排综合征的典型表现来判断低心排血量综合征是不可靠的，因为低温诱发多尿，转流期间诱发氧债导致酸中毒，转流期间或转流后立即给予药物或液体都会导致误判。
通过脉搏的性质、毛细血管充盈、外周体温来判断是否有充足的心排血量，这些外周灌注的表现与术后心排血量和计算出的全身血管阻力（SVR）没有关系。术后第一天，外周体温和心脏指数（CI）相关性（r=-0.60）不好。

侵入性检查——肺动脉导管（PACs）

是否所有心脏手术患者都常规放置PACs还存争议，当前尚无确切证据表明其可改善预后。尽管缺乏应用PACs的可靠证据，许多心脏外科手术仍一直放置PACs导管进行监测，主要是因为这一来医生更容易得到心脏功能性指标。
PACs可测量压力、心排血量，方便混合静脉血取样，还可连续监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）帮助评估适当的氧供，连续评估影响氧供或氧耗治疗的效果。
PACs监测的心排量是可靠的。混合静脉血氧饱和度的变化趋势是早期氧供需平衡破坏的信号，如氧供减少或氧耗增加。

超声心动图检查

超声心动图检查是紧急评估心脏功能的最佳选择。
超声心动图是急性评估心功能的首选技术。正如经食管超声心动图(TEE)越来越成为在各种情况下指导术中管理的基本方法。
超声心动图可提供信息帮助判断是否做急诊手术和避免不必要的手术。能提供心脏前负荷的重要信息，能检出结构和功能异常。

心肌收缩力下降

增加血管收缩性的药物都会使源自细胞内和收缩蛋白的钙离子动员增加，或使这些蛋白对钙的敏感性增加。

治疗围术期心功能不全的药物变力性药物

左西孟旦

联合治疗：儿茶酚胺

磷酸二酯酶抑制剂

血管舒张药治疗肺血管舒张药

磷酸二酯酶抑制剂
吸入一氧化氮
前列腺素

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2022-10-24 12:29 上传

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2022-10-24 12:29 上传

三、术后心律失常

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2022-10-24 12:29 上传

术后稍后期（术后1~3天），室上性心律失常成为主要问题，以心房纤颤为主。术后房颤的发生率在30%~40%，但随着年龄的增加和瓣膜手术的增加，发生率可超过60%。

发生原因：

遗传因素

外科手术过程中不恰当的心肌保护

电解质紊乱

液体替换引起心房容积的改变

心外膜炎

应激和刺激

危险因素：

年龄大

有心房纤颤史

进行瓣膜手术

房颤的预防

许多研究显示应用β-受体阻滞剂可降低术后房颤的发生率，而且术前停用β-受体阻滞剂是很严重的危险因素。
美国心脏协会、美国心脏病大学、北美起搏与电生理学会发表的指导准则推荐如无禁忌证应用β-受体阻滞剂可防止术后房颤的发生。最有效的代表是普萘洛尔。
术前应用胺碘酮可以预防房颤的发生。

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2022-10-24 12:29 上传

治疗

房颤或其他室上性快速心律失常出现后，治疗急需解决的是缓解症状和维持血流动力学稳定。
患者房颤时间越长越难转复，而且发生血栓和栓塞的几率越大。
阵发性室上性心动过速静脉给予胺碘酮可消失或转复，房扑可通过术中放置的临时导线进行心房起搏来转复。如果心率过快导致血压过低需要心脏电复律。
对于房颤、房扑的心率控制可应用房室结阻滞药，而且其中许多药可使心率转复。如果不能转为窦性心律，可采用在应用抗心律失常药的同时应用心脏电复律的方法，或应用华法林抗凝。

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2022-10-24 12:29 上传

四、术后低温

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本主题由 xyz-cn99 于 2024-3-1 16:29 移动

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发表于 2022-10-26 07:26:51 来自手机 | 只看该作者

是我们常忽视的一点

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发表于 2022-10-27 19:06:26 来自手机 | 只看该作者

码讲课内容有了

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友情提示：转载请注意注明作者和出处！！

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4^#

发表于 2022-10-28 22:24:27 来自手机 | 只看该作者

太详细了，收藏了！

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5^#

发表于 2022-10-29 09:10:50 来自手机 | 只看该作者

楼主发布的很详细，辛苦了，感谢

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发表于 2022-10-29 10:03:32 来自手机 | 只看该作者

感谢老师分享，受教了

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得理不饶人

7^#

发表于 2022-10-29 10:09:40 来自手机 | 只看该作者

可以利用做一个很好的课件，感谢分享

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