重症视角 | 一文理清脓毒症休克的血管加压药

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以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

简介

血管加压药是脓毒性休克患者血流动力学管理的基石。去甲肾上腺素 目前推荐作为这些患者的一线血管加压药。除去甲肾上腺素外，还有许多其他具有特定性质和/或优点的强效血管加压药，在激活特定受体后通过不同的途径作用于血管;这些可能对脓毒性休克患者有效。多巴胺不再推荐用于脓毒性休克患者，因为它的使用与较高的心律失常发生率有关，而在死亡率或器官功能障碍方面没有任何益处。肾上腺素目前被认为是二线血管加压药治疗，因为与去甲肾上腺素相比，相关的代谢和心脏不良反应发生率更高。然而，在不能使用去甲肾上腺素或难治性脓毒性休克和心肌功能障碍的患者中，可以考虑使用。由于其对死亡率和肾功能的潜在影响及其去甲肾上腺素的保留作用，在脓毒性休克和持续性动脉低血压患者中，推荐将加压素作为二线血管加压药，而不是去甲肾上腺素剂量增加。然而，血管加压素的两种合成类似物，即特利加压素和斯勒加压素，尚未用于脓毒性休克患者的治疗，因为它们的使用与较高的肢端缺血率相关。最后，血管紧张素 II. 在脓毒性休克患者中似乎也是一种有前途的血管加压药，特别是在最严重的病例和/或需要肾脏替代治疗的急性肾损伤患者中。然而，由于证据有限和对安全性的担忧（由于与其显著的血管加压药活性相关的潜在不良反应而尚不清楚），目前不推荐将血管紧张素II.用于脓毒性休克患者。需要进一步的研究来更好地确定这些血管加压药在这些患者治疗中的作用。

介绍

脓毒性休克是入住重症监护病房 （ICU） 的主要原因之一，并且与高死亡率和发病率相关。它涉及危及生命的器官功能障碍，包括低血容量、血管舒张、心功能不全和微循环障碍。大循环障碍导致氧供和输送之间的不平衡，导致组织灌注不足和细胞缺氧。然而，微循环障碍导致外周氧提取和组织氧合受损。         


血管舒张和心脏功能障碍是脓毒性休克的主要特征。因此，早期血管加压药治疗是脓毒性休克患者血流动力学管理的基石，因为仅靠液体复苏不能恢复血管张力和心脏功能。许多可用的血管加压药旨在抵消全身炎症反应综合征的血管舒张作用。其中，有些是通过特异性受体激活（去甲肾上腺素，肾上腺素，血管加压素和血管紧张素II.）发挥血管加压剂活性的天然激素，然而，最近的血管加压药，如塞莱加压素，是天然激素的类似物。         


迄今为止，去甲肾上腺素被推荐作为脓毒性休克患者的一线血管加压药治疗。去甲肾上腺素是一种有效的α和β1-肾上腺素能激动剂，对β2受体活性小;因此，它在与其受体结合后诱导平滑肌的胞质钙浓度增加。它通过其α肾上腺素能作用引起动脉和静脉血管收缩来发挥其血管加压活性。因此，它通过增加舒张动脉压来增强冠状动脉血流量。去甲肾上腺素也会增加静脉回流，通过增加平均全身充盈压，从而增加静脉回流压力梯度。它通过β1刺激对两个心室施加积极的正性肌力作用，其程度低于其血管加压药活性; 并通过相对负荷无关的参数，例如左心室整体纵变。值得注意的是，由于继发于动脉压升高的反射，存在有限的β1诱导的去甲肾上腺素心动过速。因此，去甲肾上腺素增加心输出量而不增加心率或心肌耗氧量。它还可以改善脓毒性休克患者的微循环，可能有利于患有微血管血流受损者。         


虽然去甲肾上腺素目前被推荐作为脓毒性休克患者的一线血管加压药，有证据表明，在这些患者中，应限制肾上腺素能血管加压药的处方，并应考虑其他血管加压药。首先，由于α1-肾上腺素能受体的下调，严重脓毒性休克患者通常需要非常高剂量的去甲肾上腺素才能达到血流动力学成功。然而，它可能会诱发一些不良反应，例如室性心律失常、出血、肢端缺血和急性肠系膜缺血。特别是，使用高剂量的去甲肾上腺素与更频繁的心房颤动有关，可能诱导氧化应激和损伤心肌细胞，以及内脏循环的可能变化。其次，使用高剂量儿茶酚胺，称为“血管加压药负荷”，与脓毒性休克患者的死亡率直接相关，无论目标平均动脉压（MAP）如何，因为儿茶酚胺诱导的心脏毒性。第三，去甲肾上腺素（但不是血管加压素）可能通过抗炎作用失调免疫应答来改变脓毒症相关的免疫调节，从而导致脓毒症诱导的免疫麻痹伴持续肾上腺素能刺激。结合这些发现，产生了“脱技术氨酸化”的概念，这涉及限制在脓毒性休克患者中使用肾上腺素能血管加压药，并倾向于其他非肾上腺素能血管加压药。因此，许多其他具有特定性质和/或优点的药物在激活特定受体后通过不同的途径作用于血管，可能是脓毒性休克患者感兴趣的有效血管加压药。特别是，这些其他的血管加压药可能对难治性休克的病人有意义，难治性休克最近被定义为 "一种状态，在这种状态下，血管活性疗法的升级不能恢复足够的组织灌注，可以通过在没有低血容量的情况下持续的动脉低血压和低灌注来识别，而病人接受的去甲肾上腺素超过0.25微μg/kg/min。"      


该综述讨论了关于不同可用血管加压药及其在脓毒性休克患者治疗中各自适应症的现有知识。表1总结了脓毒性休克患者血管加压药关键随机试验的主要发现，图1总结了脓毒性休克患者血管加压药治疗的建议。

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