病例分享丨一例极低体重早产儿肠梗阻的手术麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2022-10-20 11:36:07

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院张钰

病例摘要

基本资料：
患儿：女，年龄：6天9h，胎龄27周，出生体重1kg，apgar评分5分（1min）、6分（5min）；

剖宫产娩出后反应差，全身青紫，呼吸费力，紧急插入3.0#气管导管；

转入新生儿ICU行呼吸，营养支持治疗；

患儿腹胀进行性加重、肠鸣音弱，胎便排出较少，腹部皮肤发青；

腹部X线示多发肠腔扩张、积气；

儿外科会诊考虑肠梗阻，肠穿孔不能排除，拟急诊全麻下行开腹探查术。

02麻醉及手术过程

患儿带3#气管导管入手术室，入室后连接呼吸机，FiO2 50%，监测心电图、脉搏血氧饱和度、体温，并使用保温装置；

患儿出生后一直未进食，静脉泵注营养液，5.2mL/h。

HR：147 次/分，SpO2 95％，T 35.0℃，腹部膨隆，张力高。

麻醉诱导
地塞米松0.2mg；阿托品0.01mg；顺式阿曲库铵0.2mg；芬太尼2ug；吸入2％～3％七氟烷；静脉泵注营养液，5.2ml/h。

术中维持：

呼吸机控制呼吸，容控模式：VT40mL，f 50bpm，FiO2 50%，I:E 1:2.5，PEEP 6cmH2O，SpO2在95％～98％；

心率维持在147～105 bpm，温度在35.0-33.5℃，呈下降趋势；

术中见肠管膨胀，大量胶冻状胎粪堆积，遂行胎粪取出，肠管吻合术；

手术顺利，手术时间共计105min，失血1mL，输入营养液9mL；

手术结束后带气管插管安返新生儿ICU。

03麻醉思考

低体重早产儿：孕龄<37周，出生1h内体重不足2500g的新生儿。

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2022-10-20 11:28 上传

新生儿和婴儿与成人的不同特征

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生命特征的年龄相关性改变

与麻醉相关病理生理特点：

支气管肺发育不良，胎粪吸入性综合征，持续性肺动脉高压，动脉导管未闭，低糖血症，低钙血症，胃食管反流，早产儿视网膜病等。

呼吸窘迫综合征：新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其是低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征。临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。
低血糖症：全血血糖＜2.2mmol/L应诊断为新生儿低血糖症，而不考虑出生体重、胎龄和生后日龄，多见于低出生体重儿。

新生儿低糖血症的原因包括：新生儿及低出生体重儿的糖原和脂肪贮存量少，而相对代谢所需要能量较高；缺氧、低体温和摄入减少及外科疾病等应激状态使代谢率增加，耗糖增多。
早产儿视网膜病：本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气密切关系，绝大多数见于胎龄少于32周、体重不足1600g的早产儿。该病是因尚未发育完全的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间、高浓度吸氧时（具体时限及氧浓度尚未有定论），产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。

对体重＜1600g或妊娠不足37周的早产儿，除非患儿有低氧血症（SpO2＜95%），否则不宜用纯氧吸入。在患儿氧分压允许的情况下，尽可能采用空氧混合气体吸入。

新生儿气管插管

新生儿喉头位置（C3-C4）较成人（C5-C6）高且前倾，不易暴露声门；
新生儿以及低体重儿呼吸储备功能差，对缺氧耐受差；
新生儿一般选用ID3.0-3.5号气管导管，低体重新生儿一般选用ID2.0-3.0号气管导管；

麻醉维持

可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持；
低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量与药物不足之间的范围很窄；
新生儿尤其是低体重儿药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，因此要控制静脉及吸入麻醉用药量；

通气模式

一般选择压力控制通气模式，气道峰压（PIP）14-18cmH2O，呼气末正压（PEEP）始于4-5cmH2O，吸呼比1:1.5，保持相对快的呼吸频率；
新生儿尤其早产儿由于潮气量很小，流量传感器测不出PET CO2，数据不一定准确，必要时查血气进行对照；

液体维持

年龄（天）	每小时液体需要量（mL/kg）	每日液体需要量（mL/kg）
年龄（天）	每小时液体需要量（mL/kg）	每日液体需要量（mL/kg）	1	2-3	20-40
2	3-4	40-60
3	4-6	60-80
4	6-8	80-100

患儿术中为何出现心率逐渐减慢，体温逐渐下降？

1.新生儿及婴幼儿由于左心室发育不成熟，顺应性差，每搏量相对恒定。因此，心输出量对心率的变化十分敏感。虽然小儿基础心率比成人高，但在副交感神经兴奋、麻醉药过量或组织缺氧时均会快速导致心动过缓，致使心输出量严重减少。

患儿在急诊手术或长时间手术时特别容易发生心动过缓，引起血压降低、心脏停搏和术中死亡。交感神经系统和压力感受器发育不成熟，婴儿心血管系统对外源性儿茶酚胺反应迟钝。未成熟的心脏对挥发性麻醉药产生的抑制作用和阿片类药物所致的心动过缓更为敏感。

血管床对低血容量不能进行代偿性的血管收缩。新生儿和婴儿不能通过心功过速缓解血管内容量减少导致的低血压。

2.新生儿和婴幼儿皮肤薄、脂肪储备少，体表面积相对较大，致使个更多的热量丢失于外界环境中；手术室低温、创面暴露、静脉液体输注、麻醉气体干燥及麻醉药物对体温调节中枢的直接作用加剧热量丢失。

以上内容参考：新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2017）；《摩根临床麻醉学》第5版

编辑：汤夕慧审核：申磊

END

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