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珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术病人围术期血压管理策略

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发表于 2020-4-13 08:12:58 | 只看该作者回帖奖励

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编者按

新青年麻醉论坛公开课自开设以来，已邀请国内外麻醉学及相关学科专家、教授开展学术讲座逾250人次以上，内容涵盖临床麻醉、疼痛治疗、危重病患者救治等麻醉及相关领域，不仅为推动国内学术交流发挥了重要的积极作用，而且促进国内不同等级医院如大型三级甲等教学医院和基层医院之间的无线交流与沟通，同时也很好的促进了海外关注中国麻醉学科乃至医学发展的爱国华裔教授与国内的广泛交流，是国内麻醉学科网络学术交流的重要平台。近期，我们针对新青年麻醉论坛既往的公开课内容定期组织学习，并进行总结，希望通过这种方式促进自身学习的同时能更好的与业内同道交流。本期内容选取浙江大学第二医院麻醉科严敏教授的讲座《非心脏手术病人围术期血压管理策略》。

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2020-4-13 08:08 上传

一、围术期基础血压的定义

1. 基础血压定义：基础代谢下测得的血压。
基础代谢指人体维持生命的所有所需的最低能量需要。测定的方法是在人体清醒又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。
人体在18-25℃室温下，空腹平卧并处于清醒、安静的状态称为基础状态。

2. 通常的基础血压测量方法
半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5min
测量至少2次，每次间隔2min，取两次读数的平均值
如果两次读数相差＞5mmHg，应再次测量，以三次读数的平均值作为测量结果。

3. 围术期基础血压定义
大多数定义为麻醉诱导前的血压[1]基础血压=（术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压）/2 [2]二、围术期低血压的定义
1. 成人术中低血压定义
成人术中低血压的定义存在争议[3]，目前无公认的低血压的定义造成了报道的低血压发生率差别很大[4]。

1999年世界卫生组织：SBP＜90mmHg
2014年中国临床麻醉监测指南：低血压为SBP＜80mmHg ，反映麻醉过深、有效血容量或心功能受损
2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识：术中维持SBP＞90mmHg或MAP＞60mmHg; 老年、高血压和重度脓毒症患者血压应维持更高
MAYO CLINIC ：SBP≤90mmHg或DBP≤60mmHg
2000年至2006年130篇关于低血压的文章分析得出最常用的定义：

SBP比基础血压下降20%（13%的文章）SBP＜100mmHg/较基础压下降大于30%（8%）SBP＜80mmHg（7%）SBP＜70mmHg并维持＞5min（10%）

2. 婴儿和小儿低血压的定义
MAP下降为基础值的20-30%为可接受低值，＞30%为低血压[5]英国小儿麻醉协会：SBP下降20-30%提示明显低血压[6]

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三、围术期低血压和术后重要脏器转归
临床工作中虽然轻度低血压患者均可安全度过麻醉手术期，但近年来众多的临床研究显示，术中未造成即刻不良后果的低血压可能会影响患者术后转归，包括住院期间及术后数月乃至数年的转归。
1. 低血压的发生率
麻醉情况下低血压发生率为5-99% [1]椎管内麻醉下剖宫产低血压发生率为7.4-74.1% [7]

2. 老年患者是围术期低血压发生的高危人群
原因有：（1）所有器官系统功能储备进行性丧失（2）脑储备功能下降（3）对麻醉药物更敏感（4）异常血流动力学波动常见且严重
术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素；低血压持续时间与死亡率成正比[8]。术中低血压是麻醉相关死亡的常见因素[9]

3. 围手术期“Triple low”
MAP＜75mmHg、BIS＜45、MAC＜0.8术后死亡率独立预测因子，持续“三低”增加30天死亡率、延长住院时间。
术中低BIS和术后90天术后死亡率有关时，必然存在低血压，说明低血压与术后不良转归相关[10]

4. 低血压和术后重要脏器转归

术中低血压是围术期心血管并发症的危险因素：可引起心律失常、心脏衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞。
术中MAP下降40%和MAP＜50mmHg与心脏不良事件的发生更相关[11]
非心脏手术，术中低血压的临床结局：MAP＜55mmHg增加急性肾损伤、心肌损伤和心脏并发症的风险。且持续＞20分钟与术后30天死亡率有关。
MAP＜70mmHg与移植肾功能恢复延迟（GDF）显著相关 [12]

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肝移植术中血压波动与不良后果有关，MAP＜50mmHg/改变＞25%是30天死亡率和移植失败的预测因素[13]

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5. 低血压与术后脑功能转归
（1）术后脑功能障碍分类：1）谵妄2）短时的认知障碍3）术后认知功能障碍POCD4）脑卒中：85%缺血性脑卒中、15%出血性脑卒中
（2）术后脑功能障碍的流行病学

POCD
1218例在全麻下接受非心脏手术老年患者，术后一周POCD发生率为25.8%，三个月后为9.9% [14]

29例平均年龄60岁心胸部或血管外科手术后6-12周POCD的发生率为45%[15]
冠脉搭桥术后6周内认知减退的发生率为36%[16]
心脏手术（冠脉搭桥或瓣膜手术）1周后POCD发生率50-70%；6周30-50%；数月至一年20-40%[17]
全膝全髋置换术后1-2周POCD发生率9.1%；3个月8.0%[18]

脑卒中发生率[19]
普通外科术后0.08-0.7%周围血管手术0.8-3%头颈部手术4.8%颈动脉内膜剥脱术2-3%主动脉修补术后8.7%心脏手术：冠脉搭桥术后1.4%；双瓣或三尖瓣术后9.7%高龄、有卒中史或TIA病史，或术后房颤发生脑卒中的风险会增加

（3）术后脑功能障碍的不良后果：
围术期永久和暂时性的认知或神经功能损伤，是心肺并发症之后的第三大并发症。更长住院时间和更多住院费用，造成额外医疗开支，加重患者家庭和社会负担。

POCD：与术后苏醒和术后并发症有直接关系，影响到术后康复、增加术后死亡率
脑卒中：预后极差；
普通外科术后脑卒中的死亡率26-87% [20]

非心脏手术术后脑卒中死亡率为26%
52%的术后脑卒中患者可以独立生活，7%有轻微症状，24%生活有限制，21%需要帮助但仍可独立生活

（4）术后脑功能障碍高发的原因
1）特殊的脑生理：代谢率高、脑血流量高，能量利用率高但储备有限
2）脑血流自动调节功能：MAP超出75-150mmHg范围失去调节能力

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3）术后谵妄的易感因素和诱发因素：男性，＞65岁；认知损害或抑郁；药物；疼痛；失眠等
4）POCD的病因：药物、激素、炎性介质、低氧、遗传因素、大脑灌注不足、年龄、低教育水平、手术方式等
5）分水岭卒中机制：栓子是皮质分水岭梗死的重要组成部分；Willis环的先天变异；缺血再灌注损伤；低血压是深部脑白质梗塞形成的重要因素。

（5）术中低血压与脑卒中：只有MAP下降超过基础值30%时，低血压与术后卒中显著相关[2]

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（6）头高位手术与脑卒中
沙滩椅位行肩部手术可造成严重的脑和脊髓损伤事件，原因可能是颈部扭曲、栓塞、低血压[21]
头高位手术管理：
1）当坐位时，最好通过换能器测定内耳水平的压力：健康人MAP最低应维持在60mmHg,以保证正常脑血流的灌注；老年、高血压、脑血管疾病、脊椎退行性病变或颈椎管狭窄的患者应维持更高水平。
2）预防坐位低血压: 预先扩容；下肢用弹力绷带；缓慢、分阶段升高手术台。
6.其他脏器转归：低血压导致术后缺血性视神经病或视力丧失、术后偏瘫等。四优化非心脏手术患者围术期低血压管理

MAP低于基础血压30%必须处理
脑卒中风险高尤其是伴有CO和或携氧能力减少的患者，血压应保持接近基线值
低血压的阈值：不推荐以脑血流自动调节血压阈值范围，基础血压下降的百分比更有意义
神经外科手术的经验性血压管理：

（1）血压维持在适宜范围内，MAP低于基础血压30%时积极处理
（2）脑灌注压推荐范围50-70mmHg
（3）脑卒中脑缺血风险高的患者，尤其是伴心排出量和或携氧能力减少，麻醉期间血压可能维持在清醒状态的水平或者波动范围10%以内

心脏手术的经验性血压管理：

（1）心脏手术后大部分脑卒中为低灌注性分水岭脑卒中，与体外循环期间动脉压下降有关
（2）通常体外循环时，MAP＞50mmHg
（3）对于年龄＞50岁的患者，推荐MAP与年龄相符。70岁患者，体外循环期间MAP＞70mmHg；80岁患者，体外循环期间MAP＞80mmHg

优化脑功能术中血压管理策略：

（1）基于神经系统功能监测的血压管理：最高标准是达到术前清醒或者正常生活精神状态
（2）近期颅脑损伤史的患者（如创伤性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血），由于静息时脑血流降低和自身功能受损，脑灌注压应当维持或接近清醒时的正常水平
（3）辨别力测试（如闪光融合试验）：在以往实施控制性降压时，术前被用来估计因手术需要患者血压可以降低到的最低程度
（4）基于神经系统功能监测的血压管理：
1）脑电图：BIS、诱发电位
2）脑血流：颈静脉球血氧饱和度、脑氧饱和度、脑组织PO2监测、经颅多普勒超声、脑血流图
总结

预防和早期干预最重要
优化麻醉技术
除非手术对血压有特殊需要，应血压量维持在接近基础值水平，以利于手术患者预后的进一步改善
严密观察、及时发现、积极处理

专家点评
围术期血压管理是保证器官功能及组织灌注正常的重要措施，也是每位麻醉科医师日常需要面对的常见问题，对血压相关的病理生理机制进行梳理有助于指导围术期管理。围术期低血压与病死率密切相关。近年来，围术期目标血压管理受到越来越多的重视，主要包括目标低值与目标高值的血压管理。发生低血压时，需要根据其原因进行针对性处理。常见的原因包括低血容量（如出血、容量不足）、血管扩张（如过敏、脓毒症）、心源性（如心肌收缩力降低）或梗阻性（如肺栓塞、缩窄性心包炎、气胸）等，治疗也因之而有所不同（补充容量、收缩血管、增强心肌收缩力）（PMID: 24171518）。

2017年7月在英国伦敦举行围术期质量管理共识会议，制定了围术期血压管理专家共识，2019年BJA杂志发表相关文章。会议所形成的共识包括：1、术中MAP<60-70mmHg与心脏损伤、肾损伤及死亡相关；器官损伤与低血压的严重程度和持续时间有关。2、对于成人非心脏手术，虽然血压高于160mmHg时心肌损伤及梗死率增加，但动脉血压高于多少可启动治疗，尚没有充足证据。3、心脏手术中，收缩压>140mmHg增加30天死亡率；损伤与高血压的严重程度和持续时间有关。最后作者提出建议，收缩压<100mmHg和MAP<60-70mmHg即使持续时间较短，对于非心脏手术患者也有害（PMID: 30916004、30916006、30916008）。研究发现，体外循环期间MAP低于65mmHg持续10min甚至以上时间，明显增加脑卒中的风险。即使在CPB期间发生轻度低血压（基础值定义为麻醉诱导前的血压，较之下降10%以内），也与脑卒中风险增加有关。（PMID：29889106）。2017年Anesthesiology也有研究评估了术中绝对低血压（MAP<65mmHg）与相对低血压（与术前血压相比降低20%）对心脏及肾损伤的影响，与我们既往所获得的知识不同，该研究发现，术中采取绝对低血压策略的管理措施与基于基础值降低20%的策略效果相当，提示术中管理时可采取更简单的目标血压管理。但作者也明确表示，尽管回顾性分析无法评估因果关系，但其研究结果表明，将术中MAP维持在65 mmHg以上可能会降低AKI和心肌损伤的风险，后者是术后30天死亡的主要原因（PMID: 27792044）。

研究人员也在寻求更智能化的监测系统以对围术期血压管理实现更为标准的监测及处理。近期JAMA杂志发表了荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的一项单中心前期临床研究，这项初步研究利用开发的一种基于机器学习的预警系统，通过机器计算低血压预测指数，可在发生低血压之前对其进行预测，并结合血液动力学相关原则进行诊断指导并给予治疗方案。结果表明，与麻醉医师的标准监测相比，该预警系统可显著减少低血压的发生。但该监测系统需要在不同环境及更大人群进一步研究，以了解其对其他患者结局的影响，并全面评估安全性和可推广性（PMID: 32065827）。也有研究关注闭环血管活性药物输注系统，观察去甲肾上腺素控制血压的情况，结果发现用于中高危手术时可最大程度降低围术期低血压的发生（PMID: 31255290）。

关于目标导向液体治疗的管理策略近年来也备受关注，但其中重要的监测手段多基于动态血流动力学指标如每搏量变异度（SVV）等，虽然较压力代容积的静态参数（CVP、PCWP）有显著优势，但用于判断容量反应性仍存在诸多缺陷，比如受肺保护性通气策略、机械通气、心脏收缩舒张是否规律等因素影响。未来值得期待更短效的血管活性药物及相关的诊断方法，可有效评估不同循环（微循环、大循环）状态对相关治疗所产生的前负荷及后负荷反应，同时也需要探索更能便捷反映组织灌注的监测手段（PMID: 31153629）。

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心脏手术中使用缩血管药物闭环输注系统

（住院医师：范晓君；点评老师：张鸿飞）

参考文献：略

南方医科大学珠江医院麻醉科

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南方医科大学珠江医院麻醉科组建于1984年（原解放军第一军医大学第二附属医院），经过三十余年的发展，珠江医院麻醉科已由原来驻军医院外科麻醉组建设成为具有一定规模和水平的重点医科大学附属医院二级学科，成为华南地区颇具影响的优势学科，连续6年（2014-2019年）位居复旦大学医院管理研究所最佳专科声誉排行华南地区第五名，为麻醉学博士学位授权点学科及临床医学专业博士后流动站，为广东省医学会麻醉学分会第九届主任委员单位。科室在前任主任徐世元教授及现任主任张鸿飞的带领下，整体医疗技术和科研力量在国内外学术界享有较高声誉和地位，逐步向围术期医学科迈进。