插管前常规静脉快速输注500 mL液体能否降低严重的低血压、心脏骤停和死亡的发生率？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-1-5 19:30:13

文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

低血压在危重病人的气管插管过程中很常见，会增加心脏骤停和死亡的风险。对接受气管插管的危重病人进行快速静脉输液是否能防止严重低血压、心脏骤停或死亡仍不确定。

从2014年到2018年，美国每年约有200万名重症成人接受气管插管。在重症监护室（ICU）的气管插管中，有25%至40%发生低血压，可导致心脏骤停和死亡。

气管插管期间的低血压部分是由于药物引起的血管舒张和由于正压通气导致胸腔内压力增加而导致的静脉血回流减少。经静脉快速推注晶体溶液可能通过瞬时增加血管内容量来抵消这些影响。目前的国际指南和专家建议接受气管插管的危重成人接受液体推注。在目前的临床实践中，大约 40% 至 50% 的紧急气管插管会进行液体推注。

之前的一项随机临床试验研究了对接受气管插管的危重病人进行液体快速推注是否能防止严重的低血压、心脏骤停和死亡（称为心血管衰竭）。

该试验发现，推注液体不会影响总体心血管衰竭的风险，但似乎对在气管插管过程中使用气囊面罩装置或无创呼吸机接受正压通气的患者有益。这表明正压通气减少的心脏静脉回流与液体推注的有益效果之间存在合理的联系。正压通气已被证明可以防止低氧血症，大多数接受气管插管的ICU病人都接受正压通气。

最近，JAMA上发表了一项在诱导和插管期间进行液体复苏预防心血管衰竭（PREPARE II）的试验，该试验研究了在接受气管插管和正压通气的重症成人中，静脉推注输液对心血管衰竭的影响。

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2023-1-5 19:27 上传

该研究假设静脉推注输液会降低心血管衰竭的发生率。

这项随机临床试验在2019年2月1日至2021年5月24日期间，在美国的11个重症监护病房招募了1067名接受气管插管并使用镇静剂和正压通气的重症成人。最终随访日期为2021年6月21日。

干预措施

患者被随机分配接受 500 mL 静脉推注液体 (n = 538) 或不接受液体推注 (n = 527)。

对于被分配到液体推注组的患者，操作者被指示静脉推注500ml操作者选择的等渗性晶体液。操作人员被要求 (1)通过重力、手动加压或袋压从静脉或骨内通路的上方输液；(2)在不耽误气管插管情况下，在麻醉诱导前尽可能多地输注500ml的溶液；以及(3)在气管插管过程中输注麻醉诱导后500ml溶液的剩余部分。

对于被分配到无推注输液组的患者，不允许开始新的静脉输液，除非是为了治疗低血压或操作者认为静脉输液对于患者的安全是必要的。

主要结局和指标

主要结局是心血管衰竭（定义为在麻醉诱导和气管插管后 2 分钟内使用新的或增加的血管加压药或收缩压 <65 mmHg，或在麻醉诱导和气管插管后 1 小时内心脏骤停或死亡)。次要结果是第 28 天之前的死亡发生率，该结果在出院时被删失。

结果

在随机分配的 1067 名患者中，1065 名 (99.8%) 完成了试验并被纳入主要分析（中位年龄，62 岁 [IQR，51-70 岁]；42.1% 为女性）。液体推注组 113 例患者 (21.0%) 和无液体推注组 96 例患者 (18.2%) 发生心血管衰竭（绝对差异，2.8% [95% CI，-2.2% 至 7.7%]；P = .25)。液体推注组中 20.6% 的患者新接受或增加了血管加压药的使用，而无液体推注组中这一比例为 17.6%，收缩压低于 65 mm Hg 的患者比例分别为 3.9% 和 4.2%，心脏骤停发生率分别为 1.7% 和 1.5%，死亡发生率分别为 0.7% 和 0.6%。第 28 天前（出院时删失）死亡发生在液体推注组中的 218 名患者 (40.5%) 与非液体推注组中的 223 名患者 (42.3%) 相比（绝对差异，-1.8% [95% CI， −7.9% 至 4.3%]；P = .55)。

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结论

在接受气管插管的危重成人患者中，与无液体推注相比，静脉推注液体并未显著降低心血管衰竭的发生率。

研究的局限性

该试验有几个局限性。首先，大约 15% 的筛查患者被排除在外，因为气管插管的紧迫性不允许进行试验程序。这些结果可能无法推广到经历心脏骤停、呼吸骤停和其他非常紧急的气管插管指征的患者的气管插管。

其次，选择 500 mL 体积是因为该体积的晶体溶液已被证明可增加危重成人的心输出量和血压，2 项国际指南中紧急气管插管期间推荐的体积，是临床实践中推注液体的常用量，并且是在之前的试验中对气管插管期间接受正压通气的患者可能有效的量。如果总体液体量更大，结果是否会有所不同，或者每个病人的个性化情况，是未知的。这项试验只评估了在气管插管过程中给予500ml液体的情况，并没有为气管插管期间以外的危重病人使用液体提供参考。

第三，为了捕捉气管插管常见的血流动力学并发症，本试验使用了综合结果。最常发生的综合结果的组成部分是给予新的或增加的血管加压药治疗。尽管危重患者气管插管期间接受血管加压药与死亡风险独立相关，但综合结局的这一要素可能不是重要的以患者为中心的终点。

第四，该试验评估了在麻醉诱导前开始快速补液以预防心血管衰竭，但并未直接说明使用快速补液治疗气管插管期间发生的低血压。

第五，试验干预未采用盲法，这增加了在实施联合干预或确定结果时出现偏倚的可能性。

[ 文献来源：Russell Derek W,Casey Jonathan D,Gibbs Kevin W et al. Effect of Fluid Bolus Administration on Cardiovascular Collapse Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial.[J] .JAMA, 2022, 328: 270-279.]

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Chy123456 · 发表于 2023-1-8 21:45:37

请问老师，在临床中低血压的治疗不是首先快速输注液体吗？

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skyhunt · 发表于 2023-1-11 23:11:44

应用有限，对于急诊病人来不及应用

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