病例讨论 | Paget骨病患者行急诊剖宫产术的麻醉处理一例

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-27 14:46:57

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-8-27 14:51 编辑

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者赵文宇,苗韶华,等

Paget骨病患者行急诊剖宫产术的麻醉处理一例

赵文宇苗韶华

山东省菏泽市立医院麻醉科

通信作者：苗韶华

患者，女，40岁，155 cm，65 kg，因“停经8月余，间断阴道流血2 d，加重6 h”入院。自诉早期因少量阴道流血行黄体酮保胎治疗3周，孕3个月余行颈项透明层(nuchal translucency, NT)检查发现胎儿颈部水囊瘤，腹部皮下组织增厚。1个月前外院超声检查提示：胎儿双侧侧脑室增宽，子宫肌层多发实性低回声，外生殖器稍异常。羊水穿刺提示：胎儿染色体47XYY（超雄综合征）。孕期定期产检，2 d前无诱因出现少量阴道流血，未诊治。6 h前再次出现阴道流血，量增多，就诊当地医院后转入我院。患者一般情况可，6年前因Paget骨病，双下肢自发性骨折行手术治疗，左下肢髋关节至股骨钢板固定至今，双下肢活动稍受限。查体：HR 89次/分，BP 121/82 mmHg，颈椎伸展可，张口度3指，Mallampati Ⅱ级；腰椎外观畸形弯曲，中立位不确定，局部压痛，直腿抬高实验阴性，双下肢前弓弯曲，活动受限，肌力5级，病理征未引出；心律齐，双肺呼吸音清。入院后超声检查提示：子宫肌层内见多个大小不等低回声团，最大9.0 cm×5.5 cm，边界清。实验室检查无明显异常。初步诊断：先兆早产；胎儿染色体47XYY（超雄综合征）；羊水过多；子宫肌瘤（多发）；妊娠G1P0 孕34+4周左枕前位；双下肢骨折术后；高龄产妇；Paget骨病。评估因先兆早产、双下肢外展受限，拟全麻下行急诊剖宫产术。

入室后行心电监护和开放外周静脉，BP 115/80 mmHg，SpO2 98%，HR 90次/分，RR 17次/分。患者面罩吸入4%七氟醚，待消毒铺巾后，静注艾司氯.胺.酮0.6 mg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg，快速顺序诱导下喉罩插入顺利，然后经喉罩插入气管导管。术中维持PETCO2 35 mmHg，生命体征稳定，5 min后剖出一活男婴，新生儿抢救复苏，出生后1、5 min Apgar评分为1分和6分，平稳后送新生儿监护室。断脐后，静注舒芬太尼20 μg、丙泊酚90 mg，停用七氟醚，静脉泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1维持麻醉。顺利剥除子宫肌瘤6枚，生命体征平稳，术中输注复方乳酸钠1 000 ml，出血量600 ml，尿量200 ml，手术时间约90 min。手术结束后，超声引导下0.25%罗哌卡因40 ml行双侧腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）缓解剖宫产术后疼痛。待患者清醒，呼吸平稳，可以听从指令动作，缓慢静注新斯的明1 mg后拔除喉罩和气管导管。患者无恶心、疼痛等不适，观察30 min后，平稳安返病房。术后行PCIA，舒芬太尼100 μg、托烷司琼8 mg加生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，自控量2 ml，锁定时间10 min。术后随访无特殊记录，产妇满意度高，4 d后出院。

讨论 Paget骨病在我国属于一种罕见的代谢性骨病，以骨吸收增加和骨形成紊乱为特征，主要临床症状为局灶性或多发性骨痛和畸形，致残率高^［1］。Paget骨病多无临床症状，漏诊率和误诊率高，多于X线片检查或常规实验室检查时因血清碱性磷酸酶升高偶然发现。Paget骨病的病理生理学特点是过度和不正常的骨重塑，主要位于中轴骨，多为单发，最常受累的部位是骨盆、脊柱和颅骨，多发时更倾向于右侧，通常累及下肢^［2］。孕产妇合并Paget骨病的病例罕见，麻醉经验少，应充分考虑麻醉方式的选择。如选择椎管内麻醉，应排除相关禁忌，着重检查腰椎情况，是否存在神经压迫、病理性骨折病史，必要时接受腰椎影像学检查，可使用超声辅助检查、定位和穿刺，减少风险。如椎管内麻醉穿刺困难或效果欠佳，可更改麻醉方式。如选择全身麻醉，应判断困难气道的可能性，做好困难气道的准备，气管插管时动作轻柔。

本例患者Paget骨病累及下肢、骨盆，自述脊柱尤其腰骶部疼痛不适多年，考虑以下因素后选择经喉罩引导下气管插管全身麻醉联合术后TAPB：（1）Paget骨病特点，脊柱腰骶部患骨松软，按压及穿刺不慎即可发生病理骨折，而且双下肢骨折术后体位受限，增加了椎管内麻醉的难度；（2）颈椎活动度可能受限，尽量避免头后仰，以免造成颈椎甚至颈部脊髓损伤；（3）手术时间延长等不确定因素。本例麻醉采用艾司氯.胺.酮、罗库溴铵复合七氟醚，维持镇静镇痛，断脐后常规补充阿片类药物，术后行TAPB是为了减少阿片类药物的使用。

综上所述，Paget骨病患者行急诊剖宫产术，应充分术前评估，排除禁忌，选择合适的麻醉方式，制定个体化的麻醉和镇痛方案。本例选择喉罩引导气管插管全身麻醉下剖宫产术联合TAPB镇痛，以最大限度地减少麻醉因素对产妇和新生儿的影响。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.06.024

编辑|张文娟

审核|张伟

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