正压通气时如何影响血流动力学变化？

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以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

正压通气影响血流动力学的机制

呼气末正压通气(PEEP)用于治疗性机械通气(外源性PEEP)，也可能是呼气不完全和空气潴留的并发症(内源性PEEP)。

外源性PEEP是开始机械通气时通常会首选的呼吸机设置之一，可直接在呼吸机上设置。

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目前还没有找到适合大多数机械通气患者的理想外源性PEEP水平。机械通气时一般为患者常规施加低水平的PEEP(3-5cmH2O，也称为“生理性”PEEP；不过在技术上生理性PEEP指水平为0)。

对于特定患者(如ARDS患者)，PEEP可用于预防周期性肺泡开闭(从而预防呼吸机诱导的肺损伤)和维持充分氧合(>5cmH2O；“超生理性”PEEP)。

大多数机械通气患者只需要低水平PEEP(如，3-5cmH2O)。因为机械通气时气管导管使声门不能关闭，所以PEEP能减轻呼气末肺泡塌陷，还可降低呼吸机相关肺炎和肺损伤的发生率。部分作者建议常规应用较高水平的PEEP，如8cmH2O。

正压通气常常会减少心输出量，这可能导致低血压。有数种机制参与了心输出量下降：

❶ 静脉回流减少–静脉回流量取决于从胸腔外体静脉到右心房的压力梯度。正压通气过程中胸腔内和右心房的压力增加，而腔静脉和右心房之间没有瓣膜，从而降低了静脉回流的压力梯度。自发性PEEP、施加的PEEP或血管内容量不足会加剧这种效应。

❷ 右心室输出量减少–正压通气期间肺泡膨胀压迫了肺血管床。这使肺血管阻力增加，从而减少了右心室输出量。在一项纳入了21例ARDS患者的研究中，从5cmH2O开始逐渐调整PEEP至达到30cmH2O的平台压，这使心输出量减少和右心室后负荷增加。通过被动抬腿动作增加中心静脉血量来减轻这种效应。

❸ 左心室输出量减少–肺血管阻力增加可使室间隔向左移动而影响左心室舒张期充盈，以及减少左心室输出量。

相对于这些不良影响，正压通气可能对存在左心室衰竭的患者有益。具体而言，胸内压升高可以通过减少静脉回流和左心室后负荷来改善左心室效能。

所以，这些血流动力学影响都是气道正压传递到胸腔周围结构的结果。发生这种情况的程度随胸壁和肺的顺应性而变化。

当胸壁顺应性低(如，纤维胸)或肺顺应性高(如，肺气肿)时，气道压力的传递效果最好；而当胸壁顺应性高(如，胸骨切开)或肺顺应性低(如，ARDS、心力衰竭)时，传递效果最差。

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