直播回看｜心脏病人非心脏手术的围术期评估与处理

糖糖不次糖

心脏病人非心脏手术围术期评估与处理

第一环节：授课

讲者：陈霞医师
单位：上海嘉会国际医院麻醉科
分享要点：心脏病人非心脏手术的病例分享

病例要点介绍（包括两次非心脏手术的简要情况）：

1.患者女性, 74y，摔倒后左侧髋部疼痛一天入院（2022.5.3）

2.既往史：高血压：络活喜，控制可；糖尿病：二甲双胍，诺和龙，血糖控制欠佳；腔梗史:口服 泰嘉

3.入院当天感到胸闷胸痛

4.入院异常检查结果：

• EKG：SR，85bpm，I、AVL、V4～6 ST段压低，T波改变
• 糖化血红蛋白，总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇均显著升高
• CTA:总冠脉钙化积分（2921.3），冠脉三支多发弥漫斑块伴重度狭窄
• NT-proBNP 5750pg/mL，CTnI 0.11ug/L
  
  

5.2022.5.4冠脉造影: LM明显病变，LAD and RCX 重度狭窄；右冠状动脉成功植入药物涂层支架。

6.PCI后TTE（2022.5.5）：左室下壁及下壁间隔中间段至心尖段室壁变薄，运动及增厚率消失，心尖稍膨隆，舒张功能减低(I级，松弛受损) ，LVEF 50%，SV 45ml/b

7.诊断结论：

• 心机梗死诊断成立（NSTEMI可能性大): PCI前多次cTnI数倍升高，提示存在心肌损伤，结合临床缺血证据（胸闷胸痛，ECG ST段压低）
• 存在心力衰竭: TTE：EF 50%; SV 45ml。BNP >5000pg/ml
  
  

8.第一次手术：患方坚持先骨科手术，经MDT和优化后，患者胸闷痛症状缓解，BNP和肌钙蛋白下降趋势，病情稳定，于2022.5.12于超声引导下神经阻滞+MAC下完成左侧胫骨髓内钉植入术，围术期生命体征平稳，ICU过渡一天后返回心内科和康复科治疗后出院。9.第二次手术：2022.6.9患者因左髋疼痛再次入院，MDT并调整抗血小板药物后，于全麻下再次行左侧全髋关节置换术，术后清醒拔管，ICU过渡一天后返回骨科病房，一周后顺利出院。

10.两次住院期间均严密监测肌钙蛋白、BNP、TTE等，维持患者血流动力学的稳定，术后充分镇痛。

讲者：赵丽云教授

单位：安贞医院麻醉科

分享要点：围术期评估与药物调整

本分享重点讨论了以下几个问题：

1.非心脏手术术前是否需要冠脉再通？

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如果病人病情严重，应考虑先冠脉再通，该病人的情况符合上述指南的指征，比较倾向在非心脏手术前，先冠脉再通。

2.该病人完成了右冠PCI后，是否同期进行骨科髋部手术（高风险出血手术）？仅一周以后就进行非心脏手术，这个可能有争议，后面可以讨论。

3.心梗患者先行非心脏手术，术前如何进一步准备？

(1) 围术期抗血小板治疗方案评估和调整：该病人是一个高风险出血的手术，如何调整抗血小板药物，如何桥接？短效的抗血小板药物可能是个很好的选择。

(2) 术前双股动脉超声：高危非心脏手术病人，非常建议提前放置鞘管。

(3) 注意肌钙蛋白和BNP、NT-proBNP：如果有的老年病人降不到正常范围，可以看趋势，至少是下降的趋势。如果数值还在上升，则不适合进行择期手术。

4.术前考虑到所有可能，做好预案，万一发生再次心肌梗死，是介入还是搭桥？

5.术中管理：灌注压第一位，麻醉方式选择了神经阻滞+镇静，可以说是非常好的一种选择。

讲者：陈未教授
单位：北京协和医院心内科-侧重心衰方向
分享要点：心梗、心衰患者的内科临床诊治思路

1.详细讲解了心内专科心电图的解读。

(1) 该病人除了I、AVL导联有ST段下斜性的轻度压低，V4～6水平性的ST段轻度压低，压低范围大概0.1mv，提示患者可能存在心肌缺血。

(2) 此外还表现有V1导联QS波（往往提示室间隔陈旧性心梗），V1、V2导联R波递增不良，两者都高度提示患者既往有过陈旧性的冠心病甚至心梗史。另外还要与长期高血压导致的心肌劳损，即左室高电压+ST段压低进行区分，后者没有心电图动态演变。

(3) 注意EKG动态演变，一周以后患者I、AVL 、V4～6导联ST段回到了等电位线，与患者胸闷痛症状缓解吻合。

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2.TTE可以读取的信息：(1) LVEF临界状态50%；(2) 左室下壁及下壁间隔中间段至心尖段室壁变薄，运动及增厚消失，心尖稍膨隆。而NSTEMI很少在急性期出现室壁变薄，提示该患者以往可能有过比较严重的心肌坏死；(3) 结合受累的区域，受累的冠脉可能不只一根。

3. 2017和2021的心衰指南都提出，心衰的致病原因首先要排除冠心病。

冠状动脉缺血和心功能的关系密不可分。舒张功能障碍的出现早于收缩功能障碍，再随后才是心电图和胸闷痛的表现。

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