病例分享丨一例肝部分切除病人术中突发严重低血压的麻醉思考

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01、病例资料

患者男性，68岁，身高160cm，体重50kg，BMI 19.53，ASA分级III级，因“检查发现肝占位性病变2日。”入院。

现病史：

患者2日前查CT示：肝S8段占位，考虑原发性肝癌。为进一步治疗，拟“肝占位性病变”收治入院。近来，患者一般情况可，无发热、无恶心呕吐、无呕血，无反酸嗳气、无恶心呕吐、大小便正常，体重无明显改变。

既往史：

患者平素健康状况一般，6年前因食管癌行手术治疗，强直性脊柱炎，颈椎外伤史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史、否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

检验、检查：

• 血常规、肝肾功及电解质、凝血功能均无异常；
• 心电图：正常心电图；
• 心脏彩超：主动脉瓣、二三尖瓣少量反流；EF值为60%；
• 肺功能：轻度限制性通气功能障碍；弥散功能降低；支气管舒张试验阴性；
• CT检查（胸＋全腹）：肝S8段占位，考虑原发性肝癌；肝右叶钙化灶；前列腺钙化灶；食管癌术后改变；支气管炎，双肺散在炎症；两肺多发微结节；
  
  
  

入院诊断：

• 肝细胞癌（T2N0M0）；
• 食管癌个人史（T2N0M0）；
• 严重营养不良；
  
  

拟行“腹腔镜下部分肝切除术+胆囊切除术”。

02、麻醉过程

15:30 入室

神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，禁食时间够，无特殊不适。强直性脊柱炎（无明显症状），颈椎活动略受限（外伤史）。HR 60次/分；IBP 117/70mmHg；SpO2 96%。

15:40

予维库溴铵8mg，依托咪酯14mg，舒芬太尼15ug诱导，瑞芬太尼0.1mg后进行气管插管，后行机械通气。

15:45

行超声引导下颈内静脉穿刺置管及双侧TAP+腹直肌鞘阻滞。

16:00

瑞芬太尼0.5mg/h，环泊酚20mg/h，维库溴铵2mg/h泵注，七氟烷0.8%浓度吸入，去氧肾上腺素、麻黄碱、阿托品视情况使用。

16:10

建立气腹，压力为15mmHg，手术采用头低脚高略右倾位。

16:30-16:50

血压缓慢波动，间断给予去氧肾上腺素可维持收缩压在110-120mmHg水平。

16:55

血压降至72/43mmHg，HR 58次/分，PetCO2 50mmHg，立即给予麻黄碱6mg＋去氧肾上腺素80ug，减浅麻醉深度，同时加快输液速度，随后血压逐渐回升至95/60mmHg，随即将去氧泵上，泵速为0.8mg/h。

17:00-17:15

血压再次呈下降趋势，立即再次给予麻黄碱＋去氧肾上腺素，并立即呼叫上级老师进行处理，此时血压最低降至58/41mmHg，HR 61次/分，PetCO2 54mmHg，立即进行血气分析并再次给予血管活性药物，要求台上停止手术操作，患者改为平卧位。

17:20 血气分析

PH 7.107，PCO2 93.6mmHg，Hb 12.1g/dL，K+ 5.1mmol/L，Glu 9.7mmol/L。

再次加大潮气量至500mL，呼吸频率由16调整为18次/min，并嘱外科降低气腹压力为10mmHg。

此时17:25血压回升至87/60mmHg，此时考虑高碳酸血症引起的血压剧烈波动，触摸患者颈前部及前胸皮下气肿严重，台上诉术野周围遍布皮下气肿，立即转为开腹手术。

17:25-17:40

患者血压逐渐回升至正常水平。

17:44

再次复查血气示：PCO2 45.2mmHg。

17:44-手术结束

患者循环稳定，平稳送入PACU，麻醉时长总计3h，手术时长总计2.5h。总入量为2500mL，其中晶体2000ml，胶体500ml。总出量为600ml，出血量约300mL，尿量300ml。

19:53

恢复室苏醒状态不佳，转入ICU继续监护。BP 106/56mmHg，HR 66bpm，SpO2 100%。

术后第一天

患者生命体征稳定，转入普通病房继续治疗。

术后第十天

患者出院。

03、分析讨论

一、对于本例患者术中突发的严重低血压，考虑可能出现的原因有哪些？

• 麻醉因素：麻醉深度过深导致的心肌抑制与血管扩张作用？过度通气所致的低CO2血症？低体温的影响？患者发生通气障碍？
• 手术因素：术中失血过多未能及时补充导致的血容量不足？在副交感神经分布丰富区域进行手术操作引起副交感神经反射？手术操作压迫肝区大血管？
• 患者因素：术前即有明显低血容量而未予纠正？心律失常或急性心肌梗死？
• 其他因素：围术期使用的药物及液体使患者产生变态反应？是否是二氧化碳气栓？
  
  

• 麻醉因素：患者诱导结束后至低血压发生前血压基本维持在120/70mmHg水平，麻醉深度监测值为40-50之间，考虑患者为老年病人且体重较轻，麻醉药物诱导及维持剂量均有所调整，可以排除麻醉深度过深导致的。肺部听诊呼吸音正常，术前肺功能正常，肺部无感染。诱导前进行保温处理且体温持续监测，术中为36℃水平，排除低体温。
• 手术因素：发生低血压时，术中出血200ml左右，且补液达近2000ml，排除失血过多未能及时补充导致的血容量不足。第二次严重低血压发生的同时，叫停台上操作并确认未压迫大血管后，低血压无明显变化且心率一直无明显变化，不考虑手术因素。
• 患者因素：患者平素进食状况不佳，营养状况较差，无长期禁食禁饮，仅术前当晚开始禁食；心电图，心脏彩超均未有明显的心血管系统疾病且术中心电图无异常表现。
  
  

对于本例患者术中突发的严重低血压，结合血气分析及后续情况(苏醒延迟），考虑其原因为“急性重度高碳酸血症”引起的严重低血压及苏醒延迟。

二、高碳酸血症为何会出现？会导致怎样的不良反应？高碳酸血症一般会导致高血压及心动过速，为何此例患者会出现血压骤降？面对腔镜手术这一常见并发症我们应该如何去处理？

1、高碳酸血症定义

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，是肺通气功能与CO2产生量平衡的结果。正常值为35~45mmHg，根据高碳酸血症2019指南PaCO2>45mmHg时称为高碳酸血症。腹腔镜肝切除术在肝脏肿瘤的治疗中的作用日益显著，其操作精细且复杂，气腹维持时间较长，麻醉中会出现长时间的高二氧化碳血症。

2、腹腔镜下高碳酸血症原因

CO2通过腹膜吸收入血是最主要的途径。严重的头低脚高位，人工气腹腹内压（IAP）增高，心排血量减少，通气量下降，生理无效腔增加等导致通气血流比例失调。

3、腹腔镜下高碳酸血症对循环的影响

当CO2分压增高时，会增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统，并使心脏对其的敏感性增强， 表现为心率增快、血压增高、颜面潮红、 脉搏洪大。Joshi等利用超声多普勒发现，高碳酸血症对机体循环的影响包括: 心输出量增加、心率增快、心肌收缩力增加、血压升高、中心静脉压( CVP) 升高、肺血管( 容量血管) 收缩增强以及周围阻力血管下降。心输出量可增加50% ，超过血压的增加，原因主要是由于外周血管阻力下降以及脑和冠状动脉血流量增加。这些刺激多伴有PCO2的显著增加( 甚至可达到90mmHg) ，如果 PCO2 继续升高超过这一水平，会引起反应性显著降低。

严重高碳酸血症通过肌动蛋白-肌球蛋白相互作用直接抑制心血管中枢减弱心肌收缩力，引发心律失常，并使血管对缺氧的收缩敏感性增加，肺动脉和肾小动脉收缩，扩张其余血管。高碳酸血症能诱导体循环血管扩张，使患者易出现低血压，尤其是低血容量患者。

对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。当严重呼吸性酸中毒时，心血管对儿茶酚胺的敏感性降低，心排血量减少，血压随之下降，这是危险的征象，严重者可以出现心率失常，甚至室颤。

4、腹腔镜下高碳酸血症其他临床表现

• 心律失常：以心动过缓及房室传导阻滞常见。
  a.因气腹刺激膈下迷走神经或者酸中毒时迷走—交感神经张力失衡（参考自叶健鸿的动物实验—高碳酸血症对兔迷走神经张力及心率变异性)，以迷走神经占优所致。
  b.酸中毒致高钾血症所致的心律失常常表现为窦性心动过缓，传导阻滞和异位心律失常，如室早等。心电图常表现为T波高尖，QRS波增宽，QT间期延长等。
• 皮下气肿：本例患者出现广泛皮下气肿的直接原因是患者消瘦，皮下脂肪组织匾乏，组织疏松，气腹时间过长。
• 其他临床表现：肌松恢复延迟，苏醒延迟，胃肠道菌群紊乱，功能恢复延迟等。
  
  

5、高碳酸血症及皮下气肿处理：（首要明确原因）

• 提醒术者：一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2极度升高，宜尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。
• 更换钠石灰，调整呼吸参数（立即加大潮气量，增加呼吸频率（15~20次/min），适当地过度通气（10~15ml/kg）），缓慢排出患者体内潴留的CO2。
• 监测气道压：给予患者大流量连续的氧气吸入，适当降低气道压（皮下气肿时会导致腹内压增高，从而导致气道压增加）。
• 支持与对症治疗：纠正酸碱平衡紊乱。
• 谨慎拔管，联系ICU：可在ICU镇静带管，缓慢降低CO2，情况平稳后再拔管。
  
  

6、如何预防性的避免皮下气肿？

• 提醒术者：不要过度追求手术中视野开阔，而设定过高的气腹压力，腹内压力控制在12cmH2O以下，充气过程中防止气腹针移位、松脱或滑出到皮下。
• 要注意监测PetCO2及血气分析数值，腔镜术中PetCO2异常增高，加大通气量不能改善时要高度怀疑皮下气肿或腹膜外气肿的可能。
• 一旦出现皮下气肿，立即停止充气并排气减压，大量皮下气肿应穿刺或切开排气。轻度皮下气肿无须处理，24 ~48h内自行吸收。
  
  

7、腹腔镜手术通气策略

• 允许性高碳酸血症(PHC)（肺保护性通气策略)是指为避免大潮气量和高气道压引起的肺损伤，在应用小潮气量的肺保护通气策略中时，维持适当气体交换和降低通气压力不能兼顾时，允许二氧化碳分压(PaCO2）适度升高和一定程度的酸血症（pH降低)，近年被推荐作为一种肺保护性机械通气策略。
• 目前一般认为，将PHC维持在40~80mmHg，同时pH≥7.20是可以接受的，而当pH<7.20时需要实施过度通气进行纠正。
• 压力控制-容量保证通气模式。
  
  

04、总结

• 对突发低血压的原因判断有误，首要考虑为容量不足或麻醉深度，未考虑高碳酸血症对血流动力学的影响。
• 血气分析频率过低，对于腹腔镜气腹手术，不能仅观测监护仪呼末二氧化碳数值，血气分析的CO2数值结果应与监护仪作比较。
• CO2排出过快，未警惕CO2排出综合征的发生。
• 对于此例消瘦病人，应提前预知到CO2过度吸收导致广泛皮下气肿的发生，预处理不够。
  
  

腹腔镜手术中CO2吸收致高碳酸血症对全身各系统器官均可产生不同程度的影响，一般为可逆性，若持续时间过长，其所带来的酸中毒、交感神经兴奋性增加、高血压、低血压、心动过速、颅内压增高等变化可造成机体严重生理紊乱，在病情危重者中尤甚。因此，在腹腔镜手术麻醉管理过程中，持续监测血气参数（包括 pH值、PaCO2和氧合）至关重要。

编辑：侍志斌

审核：申    磊

出处：徐医附院麻醉论坛

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