扩张型心肌病患者非心脏手术，你知道这些术中麻醉管理的原则吗？

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以下文章来源于麻醉心视界

扩张型心肌病（DCM）患者的主要血流动力学特征是充盈压升高、心肌收缩功能障碍，以及每搏输出量和后负荷之间的显著负相关。因此，DCM 的麻醉原则包括：
（1）维持心肌收缩力，避免使用会降低心肌收缩力的药物，维持正常舒张压以确保冠状动脉灌注，维持前负荷并防止液体超负荷。（2）预防增加的后负荷（全身血管阻力）、避免心律失常（即心动过速）和预防血栓栓塞事件。

麻醉方式选择
麻醉方式选择的关键是要避免心肌抑制，保持血流动力学稳定，满足手术要求。

硬膜外麻醉
硬膜外麻醉 (EA) 可以减少后负荷并有助于维持左心室的前向血流。EA 的另一个优点是它可以提供有效的术后镇痛。然而，大剂量的局部麻醉可能会导致 SVR 降低和心肌功能受损。因此，建议缓慢给予低剂量局部麻醉或缓慢滴定，以避免快速和广泛的交感神经阻滞。Echigoya等建议DCM患者可使用甲哌卡因（2 ml/kg）连续输注。已证实含有芬太尼的 EA 可减少后负荷，改善心脏功能，并伴有缓慢的交感神经阻滞。Hashimoto 等人建议芬太尼 (10 μg/kg) 可以鞘内给药。kutomi 等人表明，使用布比卡因 EA 后 LVEF 变化很小。布比卡因(0.0625%) 与芬太尼 (2 μg/ml) 的间歇性推注可提供足够的镇痛作用，并具有稳定的血流动力学状态。既往研究表明，高位胸硬膜外交感神经阻滞可降低左心室舒张末期容积，改善 LVEF 和 NYHA 分级，降低再住院率。

全身麻醉
对于全身麻醉，必须选择自己熟悉的麻醉药，同时备好各种抢救性血管活性药，选择麻醉药应根据患者的状态对心血管功能的最小抑制作用的药物剂量即全身麻醉诱导应小剂量给药，并根据患者反应逐渐增加。

麻醉药物选择
静脉麻醉药依托咪酯通常被提倡作为心功能不全患者的诱导麻醉剂，因为它对心血管功能的影响很小。依托咪酯（0.3 mg/kg）不会导致先天性心脏病儿童的平均动脉压发生变化。尽管依托咪酯麻醉期间动脉压得以维持，但之前的一项研究表明，依托咪酯麻醉可导致左心室后负荷增加，并影响左心室功能受损患者的心肌功能。丙泊酚可降低左室前负荷和后负荷，引起心肌抑制，损害左心室舒张早期充盈，但这种作用可被正性肌力药物逆转。咪达唑仑是一种常用的镇静药物，因此它不会引起心肌抑制或血管舒张。瑞马唑仑是一种短效的镇静药物，可持续泵注常规剂量对血流动力学的影响较小。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，被选为镇静和抗焦虑药物，因为它具有交感神经和心脏保护作用，没有呼吸抑制。右美托咪定可以增加 LV 压力和每搏输出量。但右美托咪定可减慢心率，可降低CO，尤其是CO主要依赖于HR的患者。

挥发性麻醉剂
吸入麻醉虽然具有调节速度快、血流动力学参数容易改变的优点，但由于心肌抑制力强、前负荷降低，可能会改变心室功能。异氟醚已被证明可降低 NYHA II 级和 III 级冠状动脉疾病患者的 SVR。然而，另一项研究表明1.1-1.5 MAC 异氟醚可降低 CO 和平均动脉压，并且在存在 LV 功能障碍的情况下对 LV 后负荷没有有益影响。另外已发现七氟醚 (8%) 可引起二度房室传导阻滞。Ibrahim 报告说，在患有 DCM 的儿童中使用 3% 七氟醚和推注 (1 μg/kg) 瑞芬太尼进行麻醉诱导会导致严重的心血管衰竭。足够的麻醉深度对于防止后负荷超负荷很重要。使用小剂量（2-3μg/kg）芬太尼的和浓度（0.5-1.0 MAC）吸入麻醉是安全的，因为它不会降低心肌收缩力。Rylova等报道了一个成功的氙气麻醉用于 DCM 患者的案例，但需要对氙气麻醉进行进一步研究。


阿片类药物
阿片类药物（芬太尼和舒芬太尼）对心脏功能的副作用很小。DCM 患者需要足够的 HR 和前负荷来维持 CO。瑞芬太尼可引起心动过缓，特别是在麻醉患者中，吸入纯氧和使用β肾上腺素能阻滞剂。吗啡可能导致前负荷和/或全身血管阻力 (SVR) 降低。必须严密监测所有阿片类药物的大剂量应用。

术中监测和血管活性药物
需要适当的监测来维持适当的血流动力学状态。有创动脉监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、TEE、起搏器、除颤器、BIS可根据患者状态在手术中使用。如果患者在手术过程中出现急性循环衰竭，应给予适当的血管活性药物和液体。去甲肾上腺素、肾上腺素或去氧肾上腺素可以增加平均动脉压。去甲肾上腺素可通过增加舒张压来增加冠状动脉灌注，而如果延长输注时间则可诱发心脏毒性。苯肾上腺素可使肺动脉高压患者的右心室功能恶化。如果需要，可以使用米力农、多布他明、多巴胺和低剂量肾上腺素。所有这些药物都可以改善每搏输出量，增加心率，同时增加心脏做功和耗氧量。由于心肌变性和纤维化，地高辛应小剂量给药，耐受性差。β-肾上腺素能激动剂是 DCM 的最佳血管活性剂。有麻醉医生建议在麻醉诱导前泵入多巴胺，以缩短诱导后低血压的时间。

机械通气设置
机械通气可以减少静脉回流和二氧化碳，特别是在容量充足的情况下。相比之下，大潮气量（TV）可以减少心脏充盈；因此，可以应用适当的 TV(6-8 ml/kg)。在需要机械通气的 DCM 患者中，应用呼气末正压可改善充盈压升高患者的 CO，但对肺毛细血管楔压低患者的 CO 有不利影响。

液体管理
在 DCM 患者中，应谨慎管理术中液体。由于心脏射血不良、心室扩大和充盈压升高，围手术期液体超负荷可能导致心力衰竭和肺水肿。然而，液体限制可以减少 CO。液体管理的充分性可以通过中心静脉压 (CVP)、血流动力学、尿量和血清乳酸来判断。建议心脏手术患者的肺动脉楔压为12-15 mmHg 或 CVP 为8-12 mmHg。然而，这些压力可能会受到各种因素的影响。经食管超声心动图 (TEE) 可能是评估心室充盈的更准确工具，但在食管病变和凝血功能障碍患者中禁用。麻醉医生在确定要输注的液体量时，应考虑术前给予的液体量。先前的一项研究表明，大量晶体液可能更容易引起肺水肿，可能会减少组织供氧，并可能影响伤口愈合。因此，应控制晶体液的用量，必要时可输注血液或血液制品。可以给予呋塞米以防止容量过负荷。

术后镇痛
良好的术后疼痛管理必须保持术后血流动力学稳定，避免心脏抑制，避免增加SVR和HR。局部麻醉剂、非甾体类抗炎药和阿片类药物的联合应用常用于术后镇痛。硬膜外镇痛可能是有效镇痛的最佳方法，不良事件很少。既往研究表明，术后胸腔硬膜外镇痛可改善心力衰竭患者的心功能，减少围手术期心脏不良事件。芬太尼硬膜外麻醉可能能够提供快速镇痛。

总结
麻醉医生对DCM的最佳麻醉管理必须评估患者的病理生理和临床状态，根据手术种类和心功能程度选择合适的麻醉方法，加强围手术期监护，选择合适的麻醉剂，维持优化液和稳定管理血流动力学状态。

文献来源：Chen C-Q,Wang X,Zhang J et al.Anesthetic management of patients with dilated cardiomyopathy for noncardiac surgery.[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2017,21（3）: 627-634.

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编译/赵博

审核/钟巍

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