如何做好麻醉诱导前的预给氧？

糖糖不次糖 · 发表于 2024-4-13 21:17:55

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-4-13 21:28 编辑

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

预给氧的功能目标是延长安全窒息时间，即氧饱和度不下降的呼吸暂停时间。

安全窒息时间通常指从呼吸停止或者通气暂停至外周动脉血氧饱和度(SpO2)下降到90%的时间，之后氧饱和度会急剧下降。

美国麻醉医师协会和其他国际麻醉组织的指南强调了插管前和拔管前预给氧的重要性，这已经成为麻醉诱导和苏醒期间管理的最低标准。

那我们该如何充分的预给氧以延长麻醉诱导后氧饱和度下降的时间呢？

FiO2最大化

FiO2无法接近100%的主要原因是面罩下漏气，呼出气体的再呼吸，以及系统无法提供较高的FiO2。

选择大小适当的面罩，紧贴面部，可减少面罩下室内空气混入。

氧流量至少为10L/min，可以防止大多数呼吸回路中呼出气体的再呼吸，并确保在预给氧期间达到最大的FiO2。

在预给氧开始前，应清空储气囊，并用氧气冲洗呼吸回路，目的是使呼吸回路脱氮。

体位改变
预给氧时，患者应处于头高位或头高脚低仰卧位，除非他们头高位时有发生低血压的风险。

仰卧位会降低FRC、加重重力依赖区肺不张，进而缩短安全窒息时间，尤其是肥胖患者。

与仰卧位相比，头高位可提高预给氧的效能，延长安全窒息时间，即使在非肥胖患者中也是如此。

但对于孕妇而言，头高位可能不会增加安全窒息时间[1]。

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2024-4-13 21:17 上传

常规预给氧的呼吸方法

呼吸方法会影响预给氧的速度和效能。

预给氧通常行潮气量呼吸(TVB，即以正常的深度和速率通气)至少3分钟。对于使用更深呼吸的快速预给氧，1分钟进行8次肺活量呼吸可达到最佳效能和效率。

潮气量呼吸：用TVB方法进行预给氧至少需要3分钟才能最大程度脱氮，具体取决于患者自身的情况。

3分钟TVB预给氧的效率通过安全窒息时间来衡量，据报道在体重正常的非妊娠成人中为4-9分钟[2]。据报道，该方法的效能可以使呼气末氧浓度(EtO2)达到88%-92%[3]。

深呼吸方法：使用肺活量呼吸的预给氧方法可以缩短有效预给氧所需的时间。深呼吸使分钟通气量增加，理论上缩短了氮气洗出的时间常数，因此加快了预给氧的速度。

大多数研究报道，预给氧采用1分钟8次肺活量呼吸和TVB 3分钟同样有效，这两种方法都优于30秒4次深呼吸，包括在老年患者中也是如此[4]。

预给氧过程中使用正压通气的方法

在预给氧和插管前的通气中使用正压通气技术可增加FRC，减少肺不张，减少肺内分流，增加安全窒息时间。可选择的方法包括：持续气道正压(CPAP)、呼气末正压通气(PEEP)、双水平气道正压(BPAP)和无创正压通气。

在预给氧过程中，通过关闭麻醉回路上的可调限压(APL)阀，并在患者自主呼吸时保持面罩紧密，最容易实现PEEP。麻醉诱导后和气管插管前，面罩正压通气时通过气道开放的PEEP可以维持CPAP。

预给氧的并发症

预给氧最重要的潜在并发症是吸收性肺不张。

呼吸室内空气时，肺泡含有高浓度的氮，氮在血液中不易溶解，大部分留在肺泡内，帮助支撑肺泡。预给氧(即脱氮)后，肺泡的氧吸收到血液中加重了全身麻醉引起的肺不张，并可发生分流。

预给氧期间FiO2降至0.8可防止全身麻醉时发生肺不张，但会缩短安全的呼吸暂停时间。

在一项女性患者全身麻醉预给氧的研究中，预给氧使用0.8的FiO2，氧饱和度下降至90%的平均时间为303秒，相比之下，用100%氧气进行预给氧的患者则需要411秒[5]。

临床医生必须权衡肺不张与安全窒息时间缩短的相对风险。使用CPAP或PEEP可以减少肺不张的发生。

辅助供氧可能发生氧中毒。

目前没有明确界定不会发生氧中毒的FiO2或持续给氧时间。然而，考虑到插管时预给氧和呼吸暂停氧合的供氧时间很短，氧中毒的风险未知但可能性非常小，而呼吸暂停时突然出现低氧血症的风险高很多。

尽管没有证据支持，但在预给氧过程中使用正压通气理论上可使气体进入胃中，从而会增加反流和误吸的风险。

麻醉使用快速顺序诱导插管(rapid sequence induction and intubation, RSII)前预给氧时，尚没有理由支持避免应用PEEP或无创通气（NIV）。

在一项危重患者插管前使用NIV进行预给氧的随机研究中，对比使用NIV和使用面罩进行预给氧，患者插管后返流和胸片提示新发炎症浸润的情况无差异[6]。

▌参考文献：

[1]Baraka AS, Hanna MT, Jabbour SI, et al. Preoxygenation of pregnant and nonpregnant women in the head-up versus supine position. Anesth Analg 1992; 75:757.

[2]Baraka A. Routine pre-oxygenation. Anaesthesia 2006; 61:612.v

[3]Gagnon C, Fortier LP, Donati F. When a leak is unavoidable, preoxygenation is equally ineffective with vital capacity or tidal volume breathing. Can J Anaesth 2006; 53:86.

[4]Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg 1987; 66:468.

[5]Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003; 98:28.[6]Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:171.

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