病例报道 | 经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者卢建朴,等

经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停一例

卢建朴 董金填 熊孔琇

福建省石狮市医院麻醉科

通信作者：卢建朴

Email: [email protected]

患者，女，56岁，BMI 25.4 kg/m2，ASA Ⅱ级，因“左腰腹部疼痛5 d”入院。入院前5 d无明显诱因出现左腰背部疼痛，无明显缓解及加重因素，无肉眼血尿，无胸闷、心悸、呼吸困难等不适。既往有高血压病史，未规律诊治。入院查体：体温36.6 ℃、HR 89次/分、RR 15次/分、BP 159/93 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：泌尿系CT示左输尿管上段结石、右肾结石伴双肾积水。术前实验室检查、心电图、心脏彩超均未见异常。术前诊断：（1）左输尿管上段结石伴左肾积水；（2）右侧铸型结石；（3）高血压。拟于全麻下行“经尿道左侧输尿管软镜钛激光碎石、右侧经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy， PCNL）”。

入室后接监护仪示HR 70次/分，BP 140/70 mmHg，SpO2 97%。因动脉穿刺失败，未行有创动脉监测。依次给予舒芬太尼15 ug、丙泊酚80 mg、顺式阿曲库铵10 mg行快速诱导气管插管，机控呼吸，VT 420 ml，RR 12次/分，PETCO2 35 mmHg，气道峰压16 cmH2O。术中持续吸入1.5%～2%七氟醚，静脉泵注丙泊酚1.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1。先行左侧输尿管软镜钛激光碎石术，术毕后改为俯卧位行右侧PCNL。俯卧位时气道压为21 cmH2O。泌尿外科医师在床边超声引导下，取右肾中盏入路进行穿刺，因超声定位困难，多次穿刺成功后行右侧PCNL，采用氯化钠等渗冲洗液，使用QB-1型腔镜灌注泵进行灌洗，灌洗流量0.2 L/min，总灌洗量30 000 ml。手术约20 min，气道峰压23 cmH2O，听诊左侧呼吸音清晰，右侧呼吸音稍减弱。

手术进行约1 h，发现气道压上升至27 cmH2O，给予顺式阿曲库铵5 mg，检查气管导管通畅，吸引管放置顺利，未吸引出分泌物。听诊左肺呼吸音清，无干湿啰音，右肺呼吸音减弱，PETCO2无变化，预防性给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。经以上处理气道压无改善并逐渐上升至38 cmH2O。同时HR由80次/分减慢至50次/分，BP由135/65 mmHg下降至90/45 mmHg。未给予血管活性药物，立即嘱外科医师停止手术，迅速改变体位为仰卧位。当变更为仰卧位时发现心跳骤停，无法测出SpO2，立即予胸外按压。患者面色发绀，双侧瞳孔3～4 mm，对光反射消失，胸腹部膨隆，腹壁肌张力高。气道压大于30 cmH2O，听诊右侧呼吸音消失。持续约30 s胸外按压复苏后，恢复窦性心律。因心跳骤停时间短，未予除颤及推注肾上腺素。随即行床旁超声，提示大量胸腔积液（图1），外科医师立即胸腔穿刺，见大量液体流出，同时给予去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1维持血压稳定、甘露醇250 ml静滴、冰帽进行脑保护。经过胸腔闭式引流后，气道压下降。重新行桡动脉穿刺置管，血气分析结果示：pH 6.69、PaO2 115.2 mmHg、PaCO2 49.9 mmHg、Lac 4.47 mmol/L、BE -20.7 mmol/L、K+ 2.29 mmol/L、Na+ 135.9 mmol/L。立即静脉泵注氯化钾1g，静脉注射呋塞米10 mg利尿，并且予5%碳酸氢钠溶液250 ml纠酸，给予冰帽低温脑保护等治疗。30 min后复查血气结果示：pH 7.28、PaO2 162 mmHg、PaCO2 27 mmHg、Lac 3.8 mmol/L、BE -13.1 mmol/L、K+ 2.9 mmol/L、Na+ 144 mmol/L。患者BP稳定在130/70 mmHg左右。床旁彩超进一步检查发现腹腔大量积液，立即行腹腔引流。约1 h后，胸腔引流出约3 000 ml淡黄色液体，腹腔引流2 000 ml淡黄色液体。患者双侧瞳孔对光反射稍弱，带管送ICU进一步治疗。

经机械通气、镇静镇痛、抗感染、脑保护等治疗后，第2天患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管导管。后经继续对症、支持等治疗后，全身状况恢复可，未见明显神经系统后遗症，康复出院。

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梦481871

很值得学习的病例，现在这类手术很多，有一个警示作用

muxiangnuan

非常好的病例，多学习，每一例病例都值得学习。

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麻醉小红帽

新手做此类手术，麻醉医师应加强监护，做好预判。

孙明祥

泌尿科微创手术出现这种情况，高度怀疑“水中毒”

风中蒲公英

我们也遇到类似情况，肾盂穿刺不顺，术中灌注液总量50000ml,手术临近结束时血压不稳，饱和度下降，怀疑气管导管移位，用超声发现患侧胸腔积液，立即穿刺排液约3000ml,后患者情况稳定，术后未出现异常情况。

笨小子不笨

硬膜外麻醉应该也可以吧，我们这里泌尿外科有的医生喜欢硬膜外，假如发生这种情况患者会有感受，对于长时间铸型石，能否用个粗的鞘

啊泽

怎么去提前发现，听诊双肺，血气分析？

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