搞清这10个问题，糖尿病患者的麻醉管理不再难！

第一小短腿儿

登录/注册后可看大图

       糖尿病是麻醉术前访视时经常会遇到的合并症，今天通过一个简单的病例和大家分享和糖尿病麻醉相关的10个问题。

登录/注册后可看大图

       围术期高血糖对患者的预后有很多危害：

• 糖尿病患者的淋巴细胞功能不佳，术后伤口感染风险显著升高；
• 蛋白质分解代谢使得伤口愈合不良；
• 围术期心脏事件高发。
  
  

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

       糖尿病患者合并冠心病的比例很高，而且常常表现不典型，甚至是无症状性缺血，因此术前需要关注基线心电图。

      根据预测术后主要心脏不良事件（major adverse cardiac events, MACE）的RCRI评分可知，需要胰岛素治疗的糖尿病是MACE的独立危险因素之一，如果患者再合并1个及以上的危险因素，则术后MACE的风险为中高危。

       如若此时患者的活动耐量<4METs，则需考虑在术前进行无创心功能评估。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

       糖尿病患者的困难气道发生率其实不低，在1型糖尿病患者中可高达30%。

       1型糖尿病和血糖长期控制不佳的2型糖尿病患者，由于结缔组织长期糖基化导致关节僵硬，可能会影响颈椎活动度、张口度，甚至环杓关节活动度。

       “Prayer sign (祈祷者征)”可以帮助评估是否存在关节僵硬：

• 正常人做这个动作时，手掌相贴合的同时各个指间关节也可以贴合；
• 关节僵硬的糖尿病患者，手掌相贴合的同时各个指间关节不可以贴合。
  
  

登录/注册后可看大图

       糖尿病自主神经病变可以累及胃肠动力和心率血管张力。

• 本病例中患者存在餐后早饱感和夜间反酸烧心，需要高度怀疑胃肠动力的自主神经病人，这可能会使得围术期反流误吸风险增加。
• 心率血管张力若受到影响，可能在麻醉后发生难治性低血压。术前可通过卧立位血压和心率变异性评估。
  
  

登录/注册后可看大图

       各种口服降糖药物在围术期都存在各种各样的副作用，因此在手术当天清晨需要停用。

• 其中二甲双胍作用时间较长，需要提前72h停用。
  
  

登录/注册后可看大图

       胰岛素可以分为：

• 基础胰岛素：新陈代谢本身需要消耗体内1/2的胰岛素，故手术当天的基础胰岛素可正常使用，若禁食时间较长可酌情减量1/2-1/3。
• 餐时胰岛素：手术当天禁食，故餐时胰岛素停用。
  
  

登录/注册后可看大图

       此表格中列出了常用胰岛素的通用名和商品名。

       超短效和短效胰岛素为餐时胰岛素：

• 其中短效胰岛素指的是regular insulin，即普通胰岛素，故商品名中有R标识。
  
  

       中效胰岛素和长效胰岛素为基础胰岛素：

• 其中中效胰岛素指的是NPH，即低精蛋白锌胰岛素，故商品名中有N标识。
  
  

登录/注册后可看大图

        手术当天禁食会造成血糖降低，因此尽量安排糖尿病患者9点前手术。

       手术的应激会使得体内分泌很多升糖激素，使得血糖升高。而且创伤越大、手术时间越长，血糖升高越明显。

登录/注册后可看大图

       由于该患者的返流误吸风险增加，因此可以考虑采用快速顺序诱导减少误吸风险。

       糖尿病患者术后早期恢复进食，可以减少血糖波动，因此术中预防恶心呕吐和肠梗阻非常重要。

       局部麻醉有助于减少手术应激造成的血糖升高，因此可以根据手术选择是否进行椎管内麻醉和外周神经阻滞。但是需要警惕合并外周神经病变的糖尿病患者对于局麻药物的毒性可能更为敏感。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

       关于糖尿病患者术中能否使用地塞米松一直是争论的热点。

       2013年《麻醉与镇痛》杂志的这篇研究结果告诉我们，止吐剂量（4-8mg）的地塞米松对于糖尿病患者的血糖影响很小，而且血糖升高的幅度还不及普通患者。

登录/注册后可看大图

       DKA的三大治疗原则：

• 大量补液
• 血钾低时先补钾
• 胰岛素用法：0.1u/kg胰岛素 bolus + 0.1U/kg/h胰岛素持续输注
  
  

       使用此种胰岛素用法后血糖可降低2.8-3.9mmol/L/h，若血糖降低达到这一速度，再提高胰岛素泵速是没有意义的，因为此时体内胰岛素受体已被全部占据。

       而且血糖降低速度不应该比个速度更快，否则可能造成脑水肿，因为颅内糖浓度降低速度慢于外周。

登录/注册后可看大图