2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：围手术期监测和麻醉及...

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翻译：王令仪  袁彬  李永鑫

单位：河北医科大学第二医院

• 2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略
  
• 2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：特定疾病
  
  

第三部分: 围手术期监测和麻醉及心血管并发症

7. 围术期监护和麻醉

7.1围术期监护

尽管缺乏前瞻性随机对照试验来研究围术期监测与预后的相关性，但既往证据明确表明，常规使用监测可提高手术操作的安全性。建议术中强制性监测心血管和呼吸系统、温度、神经肌肉传导和麻醉深度。

常规心血管系统监测包括心电、自动无创血压测量和脉搏血氧饱和度监测。近红外光谱技术近年来被应用于评估局部组织灌注和氧合。在某些情况下，可以采用更多的有创监测技术，如通过动脉导管连续测量动脉血压和心输出量。即使总血容量变化高达30%，平均动脉压和心率保持稳定。右心导管术可连续测量中心静脉压和/或肺动脉压、肺动脉楔压(反映左室舒张压)和心排量。然而，这些都是静态变量，不能可靠地反映心血管的充盈状态，但已被证明可以准确指导50%的患者进行液体治疗。

虽然在NCS期间不鼓励常规使用肺动脉导管，但使用动态变量，如每搏量或脉压变化，已成为金标准。此外，TEE越来越多地被用作累及心脏患者的重大手术和心脏手术期间的术中监测技术。在NCS期间，围术期监测的程度和具体策略的实施应始终基于以患者为导向的个体化评估，并考虑手术的严重程度和患者的身体状况。围术期呼吸系统的基本监测包括脉搏血氧饱和度和二氧化碳分压;这两种方法都是无创的，易于应用。脉搏血氧测定可以在体内测量动脉氧饱和度，二氧化碳测定可以测量吸气和呼气期间的末潮二氧化碳浓度;这些监测器还可以提供关于全局血流动力学状态的信息。

围术期必须定期关注患者本人，而不依赖麻醉技术和不同监测系统提供的信息。此外，在适当的时候，应该检查出血量和尿量，以及整体的临床状态。需要特别注意声音警报器的启动和设置，因为使用不当或对术中警报器未作出反应可能会导致不良后果，给患者带来危险。

7.2麻醉

应在麻醉医生、心内科医生、外科医生和其他相关专家之间密切的临床讨论后决定最佳围术期策略。此外，提出的任何策略都必须告知患者并与患者讨论。与患者进行信息充分的讨论，描述患者在术前、术中和术后护理阶段的计划路径和期望，以及对工作人员和周围环境的期望时，应使用清晰、简明和简单的描述。欧洲麻醉学会发布了接受择期非心脏手术的成人术前评估:2018年欧洲麻醉学会更新指南。本部分将重点关注对具有心血管危险因素和疾病的患者而言特别重要的问题，并结合这些患者围术期管理的最新进展。

7.2.1术中血液动力学

大多数麻醉技术会降低交感神经张力，将引起静脉系统顺应性增加，血管扩张和血压降低，导致静脉回流减少。因此，在麻醉管理中，维持足够的器官血流和灌注压至关重要，特别是在心血管受损的患者中。多年来，人们已经认识到保持围手术期血流动力学稳定的重要性。

在过去的几年里，一些研究集中在术中低血压和术后患者预后之间的关系。最近的一项系统综述涵盖了42项研究，这些研究针对各种绝对和相对术中低血压定义NCS术后不良预后之间的关系。结果表明，当平均动脉压降至＜80mmhg且持续≥10分钟时，可能发生器官损伤(心肌损伤，中风，AKI)，并且这种风险随着血压逐渐降低而增加。然而，大多数纳入的研究采用了回顾性观察设计，患者特征具有较大的变异性。此外，在纳入的研究中，术中低血压的定义差异很大。最近一项关于术中低血压发生率的研究描述了48种术中低血压的不同定义。当将这些定义应用于在全身麻醉下接受NCS的15509例连续成年患者的队列中时，发现41%的患者出现收缩压低于80mmhg的情况, 93%的患者至少有一次收缩压低于基线值20%。文献中定义的低血压阈值与术中低血压发生率的关系的累计发生率呈s型曲线，术中低血压发生率在5 ~ 99%之间。目前似乎还没有一个通用的指标来定义术中低血压。此外，在关于术中低血压的研究中，定义低血压的阈值和选择的术中低血压的模型方法都影响术中低血压与预后的关系。因此，不同的关于术中低血压的研究是无法比较的，已报道结果的临床结论是没有价值的。最近的一份专家共识声明指出，术中60-70mmHg的平均动脉压与心肌损伤、急性心肌梗死和死亡相关。这些并发症与低血压的严重程度和持续时间有关。纠正术中低血压是否与术后预后的改善有关，仍有待证实。迄今为止，只有一项包括292名患者的多中心随机对照试验，专门探讨了个体化血压管理策略是否能减少术后并发症的问题。结果表明，与标准做法相比，将收缩压控制在患者正常静息状态的10%以内的个体化管理策略，术后器官功能障碍发生率显著降低(分别为38.1%和51.7%)。这些发现支持个性化管理的好处，特别是在心脏并发症高风险的外科患者中。在了解术中低血压的潜在机制时，必须重视病理生理学的重要性，与此同时，要考虑到患者合并疾病的范围和严重程度;只有这样，才有可能针对术中低血压的原因进行针对性的治疗（图16）。

术中低血压的严重程度由平均血压较基线下降的程度和低血压的持续时间来定义。术中低血压的潜在机制需要明确:交感神经抑制伴血管舒张、低血容量或其他更复杂的原因，如围术期心脏衰竭。一旦确定了潜在的原因，就可以应用针对性的治疗策略。这包括考虑是否应该在手术前24小时中断特定的慢性血管活性药物，如ACEI或ARB。第五节详细分析了不同的慢性心血管药物治疗策略，值得注意的是，术后结局不仅受到术中低血压的负面影响，也受到术后最初四天的低血压事件的影响。对于非心脏外科手术的成年患者，尽管血压＞160mmHg与心肌损伤和心肌梗死有关，但没有足够的证据建议动脉血压上限为多少时应该开始干预。

术中心动过速可能对心肌氧平衡产生不利影响，从而导致围术期心肌损伤。一项对41140名患者的回顾性分析发现，心率≥90次/分与心肌损伤的风险增加有关。这与非心脏手术患者血管事件队列评估(VISION)试验的观察结果相似。一项对具有高危风险的外科手术患者的分析发现，术前心肺运动测试前静息状态时记录的心率＞87次/分与不同的心血管表型密切相关，这可能解释了在排除其他血流动力学因素的情况下，旨在减少术中心动过速的非个体化治疗的意外不良后果。最后，最近的一项研究评估了术中心动过速与术后心肌损伤和全因死亡率之间的相关性，这项研究的主要发现是术中心率大于90次/分和复合终点事件之间缺乏相关性;心率大于80 次/分或超过100次/分也与复合终点无关。综上所述，术中心动过速与围手术期不良预后之间的假设关系仍是一个持续存在争议的主题。然而，将术中心动过速作为血流动力学损伤的指标似乎是可取的。

7.2.2. 麻醉药物的选择

在重要功能得到充分支持的条件下，麻醉药物的选择一直被认为对病人的预后影响不大。来自外科心脏血运重建研究的证据表明，与静脉注射相比，吸入麻醉方案与术后肌钙蛋白释放较少相关，对临床结果无影响。最近一项大型多中心随机试验发现，与静脉注射相比，吸入麻醉方案对12个月死亡率的影响是中性的。在NCS中，术后心脏事件的发生率不受吸入或静脉麻醉方案的选择的影响。

图16 处理术中低血压的病理生理学途径

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7.3局部区域技术

神经轴镇痛的镇痛效果已被证实。硬膜外镇痛的主要围术期适应征包括腹部大手术和开胸手术。硬膜外镇痛可能带来的其他好处，如加速恢复和减少术后并发症，但仍然是存在争议。

神经轴镇痛可引起交感神经阻滞。当到达胸部第4皮节时，可能会发生心脏交感神经张力的降低，随后心肌收缩能力、心率和心脏负荷也会降低。目前尚无研究专门调查心脏病患者神经轴麻醉技术对预后的影响。心脏病患者经常服用各种干扰凝血的药物;因此，应用神经轴阻滞时，应注意确保有足够的凝血功能。

目前的研究集中在神经轴镇痛的替代方案，对接受NCS的伴有心脏合并症患者的围术期疼痛控制具有类似的效果，包括替代性镇痛技术，如静脉注射镇痛、伤口持续浸润、椎体旁和选择性神经阻滞。

7.4围术期目标导向的血流动力学治疗

目标导向治疗旨在通过使用预定义的血流动力学目标优化前负荷和肌力功能，从而优化心血管功能，以实现正常甚至超常的组织氧气输送。与以临床体征或动脉压力为导向的标准治疗不同，目标导向治疗基于血流动力学变量的流量或流体反应性，如每搏量、对液体挑战的反应、每搏量或脉压变化，或类似的心输出量优化。目标导向治疗最初是基于肺动脉导管的使用。最近开发了一些微创技术，包括:经食管多普勒、经肺稀释技术和高级压力波形分析。在合适的患者中，采用明确的方案进行的早期目标导向液体治疗已被证明可以降低术后死亡率和并发症的发病率。

7.5术后管理

一些研究表明，可以用简单的手术Apgar评分对术后并发症和死亡率的风险进行分层。这种分层可能使患者被重新分配到更高级别的监护病房。EuSOS小组的结果强调了这种风险分层的重要性。在这项为期7天的队列研究中，来自28个欧洲国家498家医院的46539名成年NCS患者被纳入研究范围:1855名患者(4%)在出院前死亡，其中1358名(73%)患者在术后任何阶段均未接受重症监护。在过去的几年里，抢救失败的概念在围术期医学中得到了很多关注，并提出了解决这个问题的策略。

5-10%的患者出现严重的术后疼痛，这会增加交感神经张力，并延迟恢复。最近的一项研究表明，接受NCS的患者术后72小时内的时间加权平均疼痛评分与心肌损伤显著相关，这一发现强调了有效的术后镇痛对降低术后心血管风险的重要性。

非甾体抗炎药(NSAIDs)在接受NCS的心脏病患者手术后镇痛中的地位是一个有争议的问题。双氯芬酸已被证明是所有非选择性非甾体抗炎药中心血管风险最高的。布洛芬的心血管风险似乎与塞来昔布相当。萘普生的心血管安全性优于双氯芬酸和布洛芬。一项随机试验发现帕瑞昔布和伐地昔布没有增加NCS患者的血栓栓塞事件。一项纳入32项随机试验的荟萃分析表明，帕瑞昔布/伐地昔布与安慰剂相比，没有增加心血管风险。一项纳入超过10000名关节置换术患者的单中心观察研究发现使用非甾体抗炎药与术后心肌梗死之间没有关联。相比之下，另一项包含2604名大手术患者的三项随机试验的荟萃分析发现，使用COX-2抑制剂的组中MACEs增加了2.3倍。在一份意见书中，ESC心血管药物治疗工作组建议，除阿司匹林外的非甾体抗炎药一般不应用于已确诊或有CVD高风险的患者。

表33 -围术期监测和麻醉的建议

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8. 围术期心血管疾病并发症

识别围术期发生的心血管并发症也是一项特殊挑战。首先，由于麻醉和镇痛，最常见的心血管并发症PMI（围手术期发生的心肌梗死/心肌损伤）在90%的患者中是无症状的，因此在缺乏PMI监测的情况下常常被遗漏。其次，术后疼痛、恶心、手术伤口和引流可能会干扰急性心脏疾病的早期诊断，如PMI、Takotsubo综合征、快速心律失常和急性心衰。第三，心脏病专家通常不直接参与手术后的护理;因此，心脏并发症的早期发现和早期治疗是由非心脏病专家进行的，常常缺乏在急性心脏疾病的早期发现方面的培训。考虑到心脏并发症的相对较高的发生率、发病率和死亡率，以及有效治疗的可行性，建议在接受中高风险NCS的高危患者(已知的CAD、PAD、胰岛素依赖型DM或提示心脏疾病的症状)中，提高认识并结合PMI监测，以克服这些挑战。所有的措施都需要与负责任的外科医生仔细配合。

慢性心脏疾病，如冠心病，似乎为手术中和术后心脏并发症提供了基础。一些相关的慢性疾病(如糖尿病和肾功能不全)很可能存在未诊断的心脏病，也与围手术期心脏并发症密切相关(图17)。急性情况，如创伤、手术和麻醉本身会诱发交感神经系统的激活、炎症、应激、高凝和分解代谢状态，所有这些都可能引发心脏并发症。虽然NCS术后发生心血管并发症的风险在围手术期是最高的，但在3-5个月的较长“脆弱期”中风险似乎仍会增加。

图17围术期心血管并发症相关因素

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8.1围术期心肌梗死/心肌损伤

围术期心肌梗死/心肌损伤 (PMI)定义为急性心肌细胞损伤(术后hs-cTn T/I释放)，伴或不伴临床症状，有或无心电图或影像学证据显示急性心肌缺血。围术期心肌梗死只能在术前和术后(例如术后24和48小时)使用PMI监测和hs-cTn T/I测量时才能可靠而快速地检测到。在BASEL-PMI研究中，约15%的既往存在CAD/PAD或年龄＞65岁的接受主要NCS治疗的患者发生了PMI。由于大多数PMI发生在手术期间或术后即刻，在此期间需要大剂量的麻醉药和/或镇痛药，90%的PMI患者没有典型症状，因此在常规临床实践中被遗漏。这是值得关注的主要问题，因为与PMI相关的死亡风险在没有症状的患者中也很高。同样，在没有心电图和/或心肌缺血影像学证据的患者中，与PMI相关的死亡风险很高。总体而言，发生PMI的患者30天死亡率大约为10%。目前还没有任何单一的干预措施被证明对预防PMI有明确的益处。

必须强调的是，PMI不是一种同质性疾病。PMI可能是几种不同的病理生理和临床表型的基础(图18)。根据第四版心梗统一定义，PMI患者还需要至少有一个额外标准(缺血性疼痛;缺血性心电图改变;新发存活心肌丧失的影像学证据，或符合缺血性病因学的新发局部室壁运动异常;冠状动脉血栓)满足围术期心肌梗死的定义。

由于最初常常不清楚患者最终是否会达到围术期心肌梗死的标准，所以在最初的评估中，广义PMI是首选的。为了正确解释术后hs-cTn T/I浓度升高的病因，有必要测定术前基线浓度，以确定升高是急性的还是慢性的(见第4节)。为了确定潜在的病理生理学并确定病因治疗，系统随访和早期鉴别主要非心脏原因(如严重败血症、肺动脉栓塞)与不同心脏原因(包括1型心肌梗死、2型心肌梗死、快速心律失常和急性心衰)是非常重要的(图18和19)。经胸超声心动图对大多数PMI患者的检查是有帮助的。

图18术后心肌肌钙蛋白浓度升高的鉴别诊断

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Cxl

感谢分享，非常实用……

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