病例分享丨一例肾错构瘤切除术术中大出血的麻醉思考

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以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕 李闯

01、病例资料

者女性，41岁，因“发热20天“入院

现病史
患者20天前无明显诱因出现发热，最高达38.6℃，伴全身肌肉酸痛、畏寒、无寒战，自服”对乙酰氨基酚“可降至正常，后反复出现体温升高，至当地医院就诊，查血常规：WBC 15.7*10^9/L，予相关药物应用后体温可降至正常，现为进一步治疗入院。

既往史
平素健康状况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，否认结核、肝炎等传染性疾病，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

辅助检查
Hb 100g/L， 血小板：362*10^9/L，中性粒细胞：8.45*10^9/L。

腹部增强CT：左肾巨大含脂占位，血管平滑肌脂肪瘤?。

目前诊断
1.发热；2.肾占位性病变。

拟行手术
腹腔镜下左肾部分切除术。   

02、麻醉过程

11:40
入手术室，开放外周静脉，连接心电监护，局麻下桡动脉穿刺置管HR 76bpm，BP120/64mmHg，SpO2 99%

11:50
麻醉诱导，预充氧后静脉给予咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，维库溴铵8mg。麻醉诱导后，于超声引导下行左侧TAP+腹直肌鞘神经阻滞。瑞芬太尼12ug/kg/h，丙泊酚4mg/kg/h，七氟烷1%。

12:00
手术开始，HR 60~80bpm，BP 120~130/60~70mmHg，SpO2 100%，PETCO2 36~41mmHg。

12:20
手术医生切皮后，12:38查血气Hb 7.9g/dL，提醒手术医生备血。术中循环不稳定，泵注去氧肾上腺素5mg/h，血压维持在120/70mmHg。

14:20
术中探查发现瘤体大，肿瘤血供丰富，考虑肾错构瘤，创面大量出血，心率增快至100次/分左右，血压降至80/45mmHg，立即将液体速度开至最大，在上级指示下再开放一条静脉通路加快补液，同时增加去氧肾上腺素量维持血压，血气分析Hb 2.9g/dL，静脉注射葡萄糖酸钙1.0g。

15:05
开始输入新鲜冰冻血浆、悬浮少白红细胞、冷沉淀。停止泵注去氧，泵注去甲肾上腺素0.1ug/kg/h。Hb 2.6g/dL，随后输入血小板，甲强龙40mg滴入。

15:43
速尿10mg

16:15
复查血气Hb 6.6g/dL。速尿10mg

16:45
手术结束，维持血压在110/70mmHg左右转入ICU。术中共输入晶体液3000ml，胶体2000ml，新鲜冰冻血浆400ml，悬浮少白红细胞2000ml，冷沉淀6U，血小板一个治疗量（约250~300ml），出血2300ml，尿量500ml。  

夜间血压下降，心率增快，血红蛋白降低，急诊行“剖腹探查术”进一步止血，术毕返回ICU。  

术后第二天
上午转入普通病房。

术后第十天
出院。

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03、分析讨论

肾错构瘤的特点

肾错构瘤(RAML)又称肾血管平滑肌脂肪瘤，由成熟的脂肪组织、平滑肌和血管成分组成。瘤组织与肾组织无明确界限，血管大小不一、异常扭曲、管壁不规则增厚，其中病变的中小血管缺乏弹力层和肌壁，容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张，大于4cm且不断增大的错构瘤需行肾切除术及肿瘤剜除术。

错构瘤虽然绝大多数是良性肿瘤，但也有很大危害。部分错构瘤可呈膨胀性生长，因此压迫肾单位、肾盏或肾盂，从而损伤肾功能。肿瘤内可自发出血，或受外力造成破裂出血的情况，可谓是藏在身体里的“定时炸弹”！极少数病例可累及患者肾静脉或下腔静脉形成瘤栓。
部分患者由于瘤体巨大，致使操作空间狭小，并且由于错构瘤的特殊性质触碰容易出血，使得视野不清，更增大了手术难度。

术中大出血

大出血：

• 患者在24h内损失100%的循环血量(约70ml/kg，在70kg成人中约5L）；
  
• 3h内损失50%的循环血量及以上；
  
• 出血速度达150ml/min；
  
• 符合上述一条即可诊断为大出血；
  
  

术中大出血常引起失血性休克，出血量和出血速度是决定休克发生的关键因素。

肾除切手术大出血的原因

1.医源性原因

• 肾蒂撕脱：肾切除术后最严重的并发症之一，往往发生于手术后的72小时之内。由于肾脏切除手术需要将肾动脉、肾静脉一并进行结扎，如果结扎不牢靠或者手术后患者剧烈活动，可能导致肾动脉撕脱，引发大出血。
  
• 手术创伤：因操作不当或解剖结构复杂而导致血管损伤，尤其是当肾脏肿瘤侵犯到周围的血管时，出血风险也随之提高。
  
• 止血不彻底：术中止血操作不细致或未及时发现并处理出血点，可能导致术后出血。
  
  

2.其他原因
患者体质差异手术耐受性的问题，以及一些特殊体质患者凝血功能的差异等。此外，术前准备工作，如评估不到位等也使术中大出血的可能性增加。

临床上评估失血量的方法

1.休克指数计算法
用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算患者休克指数（SI=HR/BP），根据SI估计失血量。

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