珠江视界 | 张亚军教授：肺动脉高压的评估与处理

糖糖不次糖 · 发表于 2021-9-7 16:35:38

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-9-7 16:44 编辑

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编者按

肺动脉高压是一种临床状态，其背后的原因多种，临床麻醉常遇见的肺动脉压力升高多为术前心脏彩超所提示，通过三尖瓣反流估测，原因多继发于肺部疾病、左心功能不全、瓣膜疾病或结构性心脏病。由原发肺动脉病理变化、慢性肺动脉栓塞等其他原因所导致的肺动脉高压相对少见。无论是哪一类肺动脉压力升高，麻醉医生均需对其产生机制及血流动力学特点有所认识和理解才能更好地进行围术期处理。本期珠江视界公开课笔记整理自北京中日医院麻醉科副主任张亚军老师的《肺动脉高压的评估与处理》。

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↓ 课程视频

第255讲：肺动脉高压的评估与处理（张亚军教授）

整理：刘芳点评：李凤仙

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一、正确认识肺动脉高压

✎ 1. 肺动脉高压（Pulmonary Hypertension，PH）定义：在海平面静息状态下，经右心导管测量的平均肺动脉压力(MPAP)≥25mmHg。MPAP正常人约10-14mmHg，15-25mmHg为临界高压状态。

✎ 2.肺动脉高压临床分类（Dana point分类）

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（2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension）

对于麻醉医生而言，更推荐的是二分类：肺毛细血管前高压和肺毛细血管后高压

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✎ 肺动脉高压二分类：

a.毛细血管前肺动脉高压：Dana point分类中除第二类病因(左心疾病)。毛细血管楔压较低＜15mmHg，跨壁压高

b.毛细血管后肺动脉高压：导致左房左室压力增高的疾病，如任何原因导致的左心功能障碍、二尖瓣、主动脉瓣疾病等

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二、肺动脉高压的病理生理

肺循环特点：低阻高顺应性
体循环特点：高阻低顺应性
✎ 1.正常心脏解剖与肺动脉高压心脏的比较

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A：正常心脏 B：肺动脉高压者心脏（右心扩大）

✎ 2.右心室肺动脉耦合图肺动脉压力增加时，右室逐渐扩大失代偿

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✎ 3.左右心室后负荷变化对搏出量的影响

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左心室对后负荷增加耐受性好，对容量变化较敏感

右心室对后负荷增加耐受性差，肺动脉压力增高时射血分数明显减少

✎ 4.右心室射血分数的影响因素：
a.室间隔移动造成40%-50%的EF
b.右心室前负荷（回心血量）c.右心收缩功能

✎ 5.左右冠脉灌注的特点：

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左冠脉灌注主要发生在舒张期，右冠脉灌注主要发生在收缩期

肺动脉高压时容易发生右冠脉灌注不足

✎ 6.对循环的影响：

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a. 右心后负荷增加，右心室扩大，室间隔增厚，右室射血减少。b.左心充盈压下降，左心射血减少，体循环低血压。c.右冠脉灌注减少，左心前负荷减少，久而久之影响左冠脉的灌注

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三、治疗

✎ 钙通道阻滞剂（1-2年耐受）✎ 靶向治疗a. 前列腺素途径：cAMP松弛血管平滑肌，抑制平滑肌细胞生长

前列腺素类似物：依前列醇，伊洛前列素，曲前列尼尔（国内），贝前列素

前列腺素IP受体激动剂：selexipag

b. 一氧化氮（NO）途径：cGMP抑制钙内流导致血管舒张

NO

磷酸二酯酶5抑制剂：西地那非，他达拉非，伐地那非（相对于前列腺素途径药物教廉价)

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂：利奥西呱（唯一被批准用于慢性血栓栓塞的患者）

c.内皮素途径：内皮素时缩血管剂，拮抗内皮素受体发挥舒血管作用

波生坦，安立生坦，马昔腾坦（副作用较大，病人不易耐受）

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四、肺动脉高压的评估

✎ 1.临床表现a.心排量减少：嗜睡，紫绀，低血压，尿少b.回血受阻：颈静脉怒张，腹水，水肿高危患者：呼吸困难晕厥，右房压（RAP）>15mmHg，代谢性酸中毒，低氧血症
✎ 2.X线表现：肺动脉突出，右心增大

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✎ 3.心脏超声检查必不可少：a.右心室扩大，室间隔左移，“D字征”

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b.经超声多普勒测算肺动脉压力

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c.三尖瓣环位移（TAPSE）评价右室收缩功能

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✎  4.肺动脉造影V/Q扫描：可见肺动脉充盈缺损，适用于肺动脉栓塞病人
✎  5.CT：肺动脉宽度大于主动脉
✎  6.心脏核磁：评价心肌有无纤维化，判断手术后右心功能恢复的可能性

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