重症超声 | RUSH方案

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-6 23:51:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-6 23:56 编辑

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2024-7-6 23:51 上传

1.概述
休克患者病死率很高，而且血压越低、低血压时间越长，病死率越高。患者出现休克之后，临床医生要想方设法寻找休克病因，然后针对性治疗。超声检查是无创的、可重复的，在诊治休克方面具有无可替代的优势。今天，我们来说一说，超声评估休克的RUSH方案。

2.休克的分类

有效循环血容量不足称为休克，这有三个内涵：1.有血容量；2.血容量可以循环起来；3.血容量在闭环的脉管系统内循环。

目前经典的休克分类有四种：

1.低血容量休克：见于外伤性出血（肝脾破裂出血）、非外伤性出血等（消化道出血、动脉瘤破裂出血、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转）、非出血性疾病（呕吐、腹泻）。

2.分布性休克：见于脓毒症（血管舒张引起有效循环血容量不足，继而组织低灌注）、神经源性休克（脊髓损伤）、过敏性休克（过敏源引起的机体严重反应）。

3.心源性休克：指的是心脏泵衰竭，心脏无法将血液泵入终末器官，见于心肌病、心梗、瓣膜病变患者。

4.梗阻性休克：血流流通受阻，引起血液循环不畅，导致组织低灌注，见于：心包填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞等。梗阻性休克患者需要紧急解除梗阻，比如行心包穿刺、抗凝、溶栓、胸腔穿刺引流等。

以上休克判断起来可能会很复杂，多种休克的表现可以类似，比如心包填塞、心源性休克、脓毒症合并心肌顿抑患者都可以出现颈内静脉扩张和呼吸窘迫。

3.超声探头

1.相控阵探头（心脏探头）：探头表面积小，易于通过肋间隙扫查整个心脏，主要用于心脏扫查、颅内血管扫查及肺超声扫查等。

2.凸阵探头（腹部探头）：探头表面积较大，易于扫查腹腔各器官及间隙，一般频率较低，主要用于腹腔、盆腔各器官扫查、FAST扫查、胸腔积液扫查及肺超声扫查等。

3.线阵探头（血管、浅表探头）：探头表面积不一，有大有小。一般频率较高，因此主要扫查肌骨、血管、表浅器官及组织等部位。

4.RUSH方案

RUSH方案简单、好学，分为三步。第一步：评估泵功能（pump）；第二步：评估容量水平（tank）；第三步：评估脉管功能（pipes）。在探头选择上，需要相控阵探头（3.5-5Hz）来评估胸腹部肋间隙情况，还需要线阵探头（7.5-10Hz）来评估血管、气胸情况。

1.泵功能评估（pump）：心脏泵功能评估可以通过简化的超声心动图来实现，主要有3个方面。第一，观察有无心包积液、心包填塞。第二，通过评估左心室来推断心脏整体功能，这包括左心室大小、左心室收缩功能；第三，查看左右心比例情况。如果患者右心扩张，那么可能存在肺动脉栓塞，导致了患者右心梗阻、右心负荷增加，从而出现右心室扩张。

2.容量评估（tank）：这可通过剑突下下腔静脉情况来做出推断。IVC的呼吸变异能够反应患者的容量状态。肺、胸腔、腹腔病变的评估，也是容量评估的一部分。如果患者存在大量胸腔积液、张力性气胸、腹内压升高，这时候的下腔静脉宽度就受到影响。张力性气胸患者胸腔内压升高，静脉回流受阻，下腔静脉会扩张。肺部B线提示患者有容量过负荷和肺水肿。最后，临床医生可通过FAST方案来检查腹部，查看有无腹腔积液。【编者的话：1.绝对值上来讲，如果IVC＜10mm，可认为容量不足；如果IVC＞20mm，可认为容量过负荷。2.IVC同时受到胸腔内压和腹内压的影响。自主吸气的时候，随着吸气开始，右心房的压力会逐步下降，这种压力的下降会传递到下腔静脉，引起下腔静脉压力下降，回心血量增加，下腔静脉就会塌陷；机械通气的时候，吸气的时候胸腔内压增加，腔静脉压力增加，回心血量减少，IVC就会扩张。如果胸腔压力增加，那么中心静脉压增加，回心血量就减少。3.从变异度来说，一般来讲，自主呼吸时，IVC<15mm，吸气时塌陷大于50%，认为CVP<5mmHg；如IVC>20mm，吸气时无塌陷，则 CVP>20mmHg。机械通气时，IVC 吸气时扩张呼气时塌陷，如吸气时扩张超过18%，预示患者心输出量随容量治疗可有明显改善。4.腹腔高压的时候，CVP升高，回心血量减少，下腔静脉塌陷，这时候的CVP需要进行矫正，一般矫正的公式是：CVP=测定CVP-0.5*IAP。】

3.脉管评估（pipes）：评估身体的大动脉和静脉系统，查看血管是否破裂或者梗阻。第一步，查看腹主动脉和胸主动脉，看看有无动脉瘤等病变。第二步，评估静脉系统，主要是股静脉和腘静脉，可以通过高频线阵探头来评估。如果静脉系统无法被压扁，就要高度怀疑深静脉血栓。患者如果存在深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），就要考虑休克是否为肺栓塞导致。

表格：四种休克的RUSH表现

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