《NEJM循证》综述 | 加速手术后康复：措施、困难与未来方向

糖糖不次糖 · 发表于 2025-3-2 21:21:01

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-3-2 21:25 编辑

以下文章来源于NEJM医学前沿，作者NEJM医学前沿

手术给人体带来独特的生理应激反应，可能引发疼痛、炎症、免疫与代谢紊乱以及功能障碍。传统的外科观念强调严格禁食、长时间使用导尿管和腹腔/胸腔等引流管、大量输液以及限制活动，这些措施被认为是术后恢复的基本要素。

20世纪末以来，多项研究对这一传统教条提出了挑战。首先，研究发现，尽量缩短术前禁食时间有助于增强肝脏糖原储备的动员能力，防止由胰岛素抵抗引发的分解代谢状态，并减少凝血功能障碍的风险。其次，采用多模式或平衡镇痛，可有效缓解疼痛，增强患者术后活动能力，同时减少镇痛药（尤其是阿片类药物）带来的镇静和便秘等不良反应。最后，术后尽早恢复进食和下床活动有助于降低肠梗阻、肌肉萎缩和疲劳等并发症的发生率。

这些新兴的围手术期理念联合跨学科讨论与实践催生了“加速康复外科”（ERAS）运动。多项临床试验已证实，遵循ERAS协会的指导方针能显著改善患者的临床预后，包括减少术后并发症和缩短住院时间。

2025年2月25日出版的《NEJM循证》发表综述，探讨了ERAS方案核心要素的循证医学证据，并为多学科团队如何制定和实施个性化ERAS方案提供实用建议。

ERAS的核心原则

目前，针对各个亚专科和手术类型的指南或专家共识已经发布。即便如此，ERAS的核心原则仍适用于各个学科（表1）。

表1. ERAS的核心原则

登录/注册后可看大图

fd0a4151e8ce18bc5c4a46f87f54279f.png (214.83 KB, 下载次数: 1)

下载附件

2025-3-2 21:19 上传

缩短术前禁食时间

尽管历史上曾建议术前禁食以防止麻醉诱导期间吸入胃内容物，但这种做法缺乏充分证据支持。到20世纪末，术前禁食8小时或更长时间以避免误吸成为术前准备的标准程序。然而，ERAS指南和麻醉学会的指导意见对这种长期禁食的传统提出了质疑。研究表明，胃内液体可在90分钟内快速清除，因此将清流饮品的禁食时间缩短至术前2小时是安全且合理的。

一项涉及11,500名手术患者的前瞻性队列研究发现，缩短术前禁食时间有助于更好地维持血容量，并减少术后恶心和呕吐发生率。荷兰一项纳入76,451名患者的质量改进研究也显示，放宽禁食限制有助于缓解患者的口渴感和术后恶心症状，且未显著增加误吸风险。

此外，术前增加碳水化合物摄入可能在降低术后胰岛素抵抗方面具有潜在益处，但其对临床结局的具体改善程度仍不明确。值得注意的是，对于胃排空延迟的患者，如正在使用GLP-1激动剂或患有严重胃轻瘫的患者，仍需考虑延长禁食时间以降低误吸风险。对于此类患者，胃部超声检查已成为评估患者术前胃内容物及误吸风险的重要工具。

术前用药

在手术开始前应用对乙酰氨基酚、塞来昔布、美洛昔康和加巴喷丁等镇痛药，并结合椎管内麻醉和区域神经阻滞技术，有助于减轻手术应激反应，降低术中和术后对阿片类镇痛药物的需求。预先镇痛的机制包括抑制花生四烯酸等炎症底物产生，并阻断痛觉受体，从而防止疼痛敏感化和疼痛感知增强。

此外，预防性镇痛还可显著减少术后恶心和呕吐的发生率，这可能与阿片类药物使用减少相关。为进一步增强预防恶心和呕吐的效果，术中可联合使用预防性止吐药，如昂丹司琼和地塞米松等药物。这些药物可与术前禁食及减少阿片类药物使用等策略产生协同作用，从而最大限度地降低患者术后不适并促进恢复。

微创手术

微创手术与ERAS原则相辅相成，有助于患者更早恢复活动能力和肠道功能，同时减少术后对阿片类药物的需求。此外，微创手术还具有其他潜在优势，包括减少术中出血、降低伤口并发症和手术部位感染风险，这些益处共同促进住院时间缩短。

在选择开放手术或微创手术时，除了需要考虑患者个体因素外，外科医生的经验和技术水平也至关重要。临床实践中，常需在手术时间较长、费用较高但创伤较小的微创手术与时间较短、费用较低但创伤较大的开放手术之间权衡选择。随着机器人辅助手术在资源充足地区日益普及，这种选择差异与权衡问题变得更加突出。

尽管现有关于微创手术中应用ERAS干预的数据相对有限，但研究表明，ERAS能有效改善结直肠癌手术、儿科手术及胸外科微创手术的临床疗效。在创伤较小的手术中，如全腹腔镜子宫切除术，ERAS的额外获益可能较为有限，但其应用仍可进一步提高手术当天出院率，提示其在加速患者康复和优化资源利用方面具有一定价值。

维持正常体温

即使患者在术中仅出现轻度低体温，也会显著增加伤口愈合不良风险，原因包括凝血功能障碍、组织氧合不足、免疫功能受损以及发生重大心脏事件的可能性升高。为了维持患者的正常体温，常用的有效策略包括：在非手术区域使用主动空气加热、通过静脉输液泵连接液体加热装置，以及加热灌注液等。在麻醉诱导前对患者进行预热，可进一步改善体温维持效果，并降低术后感染发生率。

手术室温度是另一个可控的重要因素。研究表明，室温过低是剖宫产孕妇和儿科患者围术期低体温的主要风险因素之一。指南建议将手术室温度保持在至少21°C，以在保证外科医生操作舒适度与患者体温管理需求之间取得平衡。

相反，有荟萃分析发现，在腹腔镜手术中使用加湿、加温的二氧化碳对维持患者体温似乎未带来显著益处。关于核心体温的监测，虽然食管温度计是常用工具，但与腋窝、颞部或口腔温度计测得的读数相比，其测量结果差异较小，提示在选择测温方法时可根据临床需求和可用资源灵活应用。

维持正常血容量

避免术前长时间禁食有助于在手术中维持适当的血容量，但术中和术后的液体管理同样至关重要。对于复杂度较高的手术，采用心输出量监测技术（如动脉脉搏波形分析、床旁超声或经食管超声心动图）指导液体管理和血管加压剂的使用，可以最大程度降低因液体复苏不足导致的急性肾小管坏死风险，以及因输液过量引发肺水肿和心房颤动等并发症的风险。

在术后管理方面，大部分患者在恢复清醒并具备安全饮水能力后，即可停止肠外输液，时间点通常为拔除气管插管后6~8小时。这有助于促进患者血容量的自我调节，减少对静脉输液的依赖，并提升舒适度。此外，适度利尿不仅有助于防止肠壁水肿，还能改善营养吸收，从而加速肠道功能恢复。

避免术后引流管

长期使用导尿管、腹腔引流管和鼻胃管是传统手术管理中的常见做法，但最新研究表明，在许多手术中尽量减少引流管的使用有助于改善患者预后。例如，Kachare等人的一项研究显示，采用多模式策略实现早期拔除导尿管可显著降低尿路感染率。在接受结肠、妇科和肝胆胰肿瘤手术的患者中，该策略可将尿路感染风险减少80%以上。

同样，对于结肠切除术和胰腺远端切除等，研究发现常规使用腹腔引流管无明显获益，甚至可能与并发症发生率更高相关。然而，对于某些吻合口漏风险较高的复杂手术（如全胃切除术），适当使用腹腔引流管可能仍有一定的临床价值。

关于鼻胃管的使用，儿童和成人患者的调查结果均显示，常规放置鼻胃管并不能改善肠道功能恢复、预防吻合口漏或减少结肠手术患者的误吸风险。在下消化道手术后，预防性鼻胃减压通常不被推荐，但在胃部分切除术或食管切除术后，仍可能需要使用鼻胃管进行胃减压以避免胃内容物潴留。

总体而言，尽可能避免不必要的引流管使用可提高患者舒适度，促进早期活动，并有助于加快肠道功能恢复，从而改善术后整体康复效果。

早期进食

长期以来，腹部大手术后的常规做法是暂停进食，直至患者排气以确认肠道功能恢复。然而，这种做法在大多数情况下缺乏充分依据，往往导致患者不适和饥饿。与传统观点相反，即使在肠道手术后，早期进食固体食物已被证明是安全的，并且是术后ERAS方案的核心要素之一。

一项系统评价与荟萃分析纳入17项随机对照试验（共1437名患者），评估了接受下消化道手术成人患者在术后24小时内早期肠内营养与术后禁食的效果。结果显示，早期进食组患者的平均住院时间缩短了1.95天（95% CI，−2.99~−0.91；P<0.001）。值得注意的是，在术后并发症（包括伤口感染、腹腔脓肿、吻合口渗漏/裂开、肺炎及恶心/呕吐）和死亡率方面，两组之间无显著差异。

尽管对于某些长时间和复杂手术患者，尤其是涉及上消化道手术者，早期进食可能需个体化调整并谨慎对待，但总体而言，大多数患者均可从早期经口进食中受益。这一做法不仅有助于改善患者舒适度，还能促进肠道功能恢复，加快术后康复进程。

多模式镇痛

在过去的20年中，阿片类药物滥用显著增加，已造成全球性阿片危机。目前，全球约有6000万人正与阿片类药物成瘾抗争。导致这一危机的重要原因之一是医疗服务提供者的不当处方行为。在外科领域，无论手术大小，阿片类药物初次使用者在术后90天仍持续使用的比例约为6%。持续使用风险与围手术期阿片类药物总暴露量相关，而不仅与出院后的处方用量有关。因此，减少阿片类药物使用的策略应从术前开始，并持续至术后康复期间。

多模式镇痛的首要步骤是在麻醉诱导前给予预防性镇痛药。研究表明，对乙酰氨基酚（无论口服还是静脉注射）和塞来昔布能够在术后减少阿片类药物需求，并显著降低恶心和呕吐发生率。尽管加巴喷丁类药物仍被部分ERAS方案使用，尤其是在骨科手术中，但由于术后呼吸抑制的潜在风险及其镇痛效果证据有限，该药物的应用热情已减退。

麻醉诱导后，术中可输注氯.胺.酮、利多卡因和右美托咪定，以减少术中及术后麻醉恢复室的阿片类药物需求。部分中心在术后住院期间也给患者持续低剂量输注氯.胺.酮和利多卡因，以延长镇痛效果。

氯.胺.酮主要通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抑制疼痛信号传导。术中使用剂量远低于麻醉诱导剂量，因此能提供显著镇痛效果，同时避免阿片类药物相关副作用（如低血压、呼吸抑制），并降低高剂量氯.胺.酮带来的意识混乱、解离和高血压等不良反应。氯.胺.酮在存在呼吸并发症风险的手术（如胸外科手术）中尤为有用。一项针对开胸手术的荟萃分析纳入了9项研究，结果发现氯.胺.酮能显著降低术后静息、运动和咳嗽时的疼痛评分，并减少阿片类药物用量。
利多卡因属于酰胺类局麻药，具备镇痛和抗炎作用。静脉注射时，低血浆浓度即可对神经性疼痛、痛觉减退或炎症产生有益效果。它因镇痛效果和降低麻痹性肠梗阻发生率而备受推崇，但近期ALLEGRO试验未发现利多卡因能显著改善肠道功能的恢复。
右美托咪定通过激动脑干α2受体，抑制中枢交感神经，产生抗焦虑、镇痛等作用。与氯.胺.酮类似，它可减少阿片类药物需求且无呼吸抑制作用。针对结直肠和减重手术的荟萃分析显示，术中输注右美托咪定有助于加快肠道功能恢复。

区域神经阻滞和局部伤口浸润可增强镇痛效果。硬膜外镇痛是经典方法，但腹横肌平面（TAP）阻滞等替代技术也在兴起。一项涉及22项临床试验的荟萃分析比较了TAP阻滞与胸硬膜外镇痛在腹部手术中的应用，结果显示，两者在疼痛评分方面无显著差异，但TAP阻滞可促进早期下床活动并降低低血压发生率。

术后住院康复期间，患者应按计划使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）及区域阻滞技术，减少阿片类药物的使用。如机构政策允许，持续低剂量氯.胺.酮或利多卡因输注可进一步增强镇痛效果。为延长局部镇痛时间，可在术后放置腹部伤口导管。

对于长期阿片类药物使用者，围手术期疼痛管理尤为复杂，多模式镇痛策略不可或缺，否则这些患者往往需要较大剂量阿片药物才能达到有效镇痛水平。通过上述综合性方法，可有效减少阿片暴露，降低滥用风险，同时提高患者康复质量。

早期活动

术后早期主动活动长期以来被认为有助于减轻固定体位和手术应激带来的不良后果。然而，关于主动活动的最佳开始时间以及能产生显著临床益处所需的活动量，学界仍存在争议。

de Almeida 及其同事对接受腹部癌症手术的患者进行随机分组，比较早期活动与标准管理的结局。结果显示，早期活动与机体功能改善相关，患者在术后第5天或出院时无需帮助行走的绝对风险降低了22.2个百分点。然而，该研究存在显著的异质性问题，研究对象分布不均，同时研究医院具备24小时物理治疗支持，这限制了结果的广泛适用性。

相较之下，WilnerzonThörn等人对结直肠手术患者的研究显示，术后早期活动的疗效并不总是一致。研究将患者随机分为两组：一组在到达麻醉恢复室后30分钟内开始活动，另一组接受住院病房的标准护理，稍后开始活动。结果表明，两组患者在实际体能恢复水平上并无显著差异。

总体而言，尽管现有证据普遍支持活动干预有助于加快患者恢复，但围术期活动在研究质量、手术类型和活动量化方法等方面仍存在较大差异。这些异质性问题导致目前关于特定活动方案的整体证据质量较低。未来的研究可考虑采用与电子病历系统同步的可穿戴设备，以实现客观、连续的活动监测，从而缓解护理团队在活动记录上的负担，并提高数据的准确性与研究结果的可推广性。

关于ERAS结局的证据

临床结局改善

大量回顾性研究表明，在外科各亚专科实施ERAS可改善临床结局，包括缩短住院时间和减少并发症。ERAS还能改善患者报告的结局。然而，这一证据基础受到了批评，认为容易产生霍桑效应，即人们知道自己被监视而做出不同的行为。

Sauro及其同事对ERAS研究进行了迄今为止最大规模的系统综述和荟萃分析，他们检索出12,047篇参考文献，从中筛选出1,493篇符合条件的论文。他们在系统综述中纳入了495项研究，在荟萃分析中纳入了74 项随机对照试验。这些数据来自21个国家和9个外科亚专科（包括结直肠、上消化道、妇科、泌尿外科、骨科、肝脏、胰腺、减重和心脏）。ERAS组的住院时间缩短了1.88天（95% CI，0.95~2.81），并发症风险降低29%（HR，0.71；95% CI，0.59~0.87）。再入院风险（HR，1.04；95% CI，0.81~1.35）和死亡率（HR，0.95；95% CI，0.48~1.88）尚无定论。

ERAS依从性与临床结局之间存在剂量反应关系。Gustafsson及其同事对953名根据 ERAS方案接受结直肠癌手术的患者进行了研究，发现ERAS方案依从性低的患者（＜50%，9.4 天）相比，ERAS方案依从性高的患者（＞70%，7.4 天；＞80%，7.0 天；＞90%，6.0 天）平均住院时间较短。

Nelson等人的一项研究纳入1,333名接受结直肠手术并计划实施ERAS的患者，结果发现，与依从性≤43%的患者相比，依从性≥72%的患者更有可能缩短住院时间。与依从性≤43%的患者相比，依从性介于 53%~61%之间、依从性介于62%~71%之间以及依从性≥72%的患者发生任何并发症的可能性都更小。

Wijk 等人对2,101名接受ERAS指导的妇科手术患者进行了一项国际多中心研究，结果发现ERAS指南评分每增加一个单位，低难度手术患者的住院天数就会减少8%（率比，0.92；95% CI，0.90~0.95），而中等难度和高难度手术患者的住院天数则会减少12%（率比，0.88；95% CI，0.82~0.93）。据估计，ERAS指南评分每增加一个单位，低难度手术患者并发症的几率就会降低12%（P < 0.05）。

ERAS对医疗体系成本的影响
ERAS可被视为以价值为基础的手术模式。对多个外科亚专科的ERAS方案进行的卫生经济学分析表明，与传统策略相比，每位患者的成本节约655~16,447美元。一项针对加拿大大型医疗机构实施多项ERAS指南的卫生经济学分析显示，其投资回报率高达7.3，意味着每投入1加元用于ERAS，就能带来7.3加元的经济回报。该系统累计节省的净费用接近3,000万加元，并且ERAS所带来的效益可延续至患者出院后365天。

明确ERAS的健康经济效益至关重要，这为医疗管理者提供了有力证据，帮助他们在医院或其他医疗机构中作出有关实施手术质量改进项目的决策。

未来研究ERAS对成本的影响时，应至少包括以下要素：所研究的ERAS方案内容、成本计算方法以及建立ERAS项目所需的前期机构投入等关键信息。

ERAS对患者报告结局的影响
虽然ERAS方案的实施与住院时间缩短相关，但这些改善应结合患者体验进行全面考量。例如，一项由护理人员主导的混合方法研究收集了中国140名接受直肠癌临时造口术患者的数据。研究指出，住院时间缩短将大量患者教育与护理任务转移至门诊，可能导致潜在的护理服务缺口。

多项针对不同手术类型（如开颅手术、食管切除术和机器人辅助子宫切除术）的研究显示，与传统策略相比，ERAS管理路径有助于提升患者生活质量。然而，这些研究在人群选择和研究设计方面存在差异，导致整体数据质量较低。这凸显出在ERAS方案中应用标准化、经过验证的工具来评估患者报告结局（PROs）的必要性。

APP的出现为收集ERAS患者报告结局提供了新的机会。胸外科、肝胆外科和结直肠外科的研究已证明，通过APP收集此类数据具有可行性。然而，这些技术能否显著改善患者报告结局尚无定论。例如，在ERAS APPtimize研究中，研究人员开展了一项针对140名接受择期结直肠手术患者的随机对照试验，结果显示APP的使用提高了患者对ERAS方案的整体依从性，但并未显著改善患者报告结局。

ERAS的实施

随着ERAS项目的推广，其核心原则——如尽量减少阿片类药物使用、早期活动和避免不必要的禁食——已深入人心。然而，作为一种集束式干预措施，ERAS只有在作为整体路径实施时，才能达到最佳效果。利用电子病历中的医嘱集被证明是鼓励遵循集束式治疗方案和调整实践模式的有效策略。

ERAS方案的设计应由多学科团队共同制定，涵盖护理、麻醉、外科、营养、康复等相关专业人员，并应听取患者及支持性护理代表的意见（表2）。仅依靠自上而下的实施方法往往难以奏效。相反，ERAS的推广应依赖于地方层面的“拥护者”，他们需通过定期会议、实时数据审核以及持续的问责机制建立有效的沟通与合作关系。

表2. ERAS方案具体内容

登录/注册后可看大图

f0bbe8a26fa4c8729f6bdfaf482904da.png (345.84 KB, 下载次数: 2)

下载附件

2025-3-2 21:19 上传

登录/注册后可看大图

b3cf5f2038762c962c93c12cf5e63287.png (362.51 KB, 下载次数: 1)

下载附件

2025-3-2 21:19 上传

登录/注册后可看大图

8e76708ce88768f2dc15aae6f963af3a.png (430.73 KB, 下载次数: 3)

下载附件

2025-3-2 21:19 上传

登录/注册后可看大图

e0d4189481a902888230261929893a48.png (248 KB, 下载次数: 2)

下载附件

2025-3-2 21:19 上传

在实际操作中，ERAS的正式实施需要专门小组定期召开会议（通常每1~2周一次），以审查方案执行情况及临床结局（如住院时间和出院后30天内的并发症发生率）。团队会识别出ERAS方案中依从性较低的环节（例如，早期拔除导尿管的依从率不高），然后采用“计划-实施-研究-行动（Plan-Do-Study-Act,PDSA）”循环，共同制定并落实重点改进策略，提高关键环节的执行力。

尽管如此，ERAS的实施仍面临一定障碍。尤其是在项目初期，许多团队常常困惑于如何以最优方式启动项目。为应对这一挑战，一项国际共识通过修改版Delphi流程提出了指导性建议，涵盖成功实施及评估ERAS策略的最佳框架和数据收集指南，从而为各团队提供了实用参考。

ERAS的未来发展方向

ERAS已深刻影响了众多医院围手术期管理的核心理念。然而，要充分发挥ERAS的潜力，仍需在以下方面弥补现有差距：提高实施的依从性、将ERAS的应用范围扩展到更多领域，以及调整方案以实现技术进步和现有工具所承诺的最佳效果。

随着ERAS日益被视为外科管理的新标准，其应用很可能拓展至更多专科领域。新制定的规程需充分考虑各学科所面临的独特挑战。例如，新生儿ERAS方案是近年才制定的，需针对新生儿特有的生理特点进行调整。其他领域，如内窥镜检查和介入放射学，同样有望从专门设计的ERAS方案中受益。值得注意的是，即便是相对较小的手术，应用ERAS也能显著提升患者满意度并改善术后出院体验。例如，接受输尿管镜检查的患者在实施ERAS后，术后计划外沟通需求减少了60%。

尽管公认必须严格遵守ERAS指南才能实现其最大效益，但实施过程中的挑战仍不容忽视。成功推行ERAS需要持续投入时间和人力，并依赖一个完善的审查与反馈系统。为了在多重优先事项竞争下，确保医疗系统能够持续推行ERAS，必须有强有力的证据证明其对整体医疗服务的价值。这些证据有助于支持基础设施建设，确保ERAS不仅在初始推广阶段发挥作用，还能长期维持并扩展。

许多试图建立ERAS项目的团队所遇到的困难凸显出，医疗机构必须更加重视可持续的质量改进工作。这种改进应不再仅由管理者推动，或依赖有时间限制的临时拨款项目，而应成为临床管理不可或缺的核心部分，确保医疗团队的所有成员都积极参与其中。围手术期临床医生应能够实时获取并应用可操作性强的数据，主动识别并解决绩效差距。要实现这一目标，医院文化亟需转变，积极探索如何以创新方式鼓励临床路径和手术安全工具的有效使用。

将ERAS衡量标准整合至电子病历系统，并对依从性及相关临床结局进行持续审查，可显著提高ERAS实施效果。为促进ERAS的有效使用，可将其方案与现有手术安全清单相结合并进行定期审查。这不仅有助于强化既有手术实践标准的执行力，还能保证两种工具的灵活应用与动态更新，同时关注并满足患者的个体化需求。

医院手术管理方式的转变只是围手术期医学更广泛变革中的一部分。如今，术前准备和术后康复越来越多地在医院之外进行。这一变化已在社区、诊所和患者家中引发了广泛的外科相关需求，在这些场景中，社区医院医生、家庭成员以及患者本人往往需要承担部分ERAS实施中的关键角色。可以预见，未来将有更多数字工具被应用于支持ERAS的实施，以促进患者、家属、医院和社区医疗团队之间的紧密协作（图1）。这些工具能够通过智能手机实现主动与被动的数据收集、支持基于文本和图像的交流，并为患者提供实时支持与教育。

登录/注册后可看大图

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

[其他话题] 《NEJM循证》综述 | 加速手术后康复：措施、困难与未来方向

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

个人中心