病例分享丨一例硬镜下气管肿瘤切除术的麻醉

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-3 21:37:31

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-3 21:41 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院宋歌

01、病例资料

患者女，54岁，身高165cm，体重70kg。

主诉
咳嗽咳痰伴憋喘1年。

现病史[url=]Unorderedlist[/url]
患者1年前无明显诱因下出现咳嗽咳白痰，量多，易咳出，活动后伴憋喘，遂至当地医院行输液治疗（具体不详），未见明显好转，查胸部增强CT发现气管肿瘤。

既往史
剖宫产手术史，余无特殊。

查体
平卧位，神清，呼吸顺畅，吸气无三凹征。听诊双肺呼吸音对称清晰。张口度>4.5cm，颈椎活动不受限，mallapati分级：Ⅰ级。进一步追问病史，患者自述有活动后憋喘，休息后缓解，夜间能平卧入睡，睡眠可，无憋醒情况。

检查结果

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检验结果
血常规：血红蛋白 92g/L
血气分析：二氧化碳分压 33mmHg
凝血功能、肝肾功能等其他血检基本正常

诊断
气管肿瘤

拟在全麻下行内镜下气道内肿瘤切除术。

气管狭窄国际上以Myer-Cotton分度方法为主。

一度狭窄：管腔阻塞面积占总面积0～50%；
二度狭窄：管腔阻塞面积占总面积51%～70%；
三度狭窄：管腔阻塞面积占总面积71%～99%；
四度狭窄：管腔完全闭塞。

一、二度属轻度狭窄，三、四度属重度狭窄。

02、麻醉过程

一、麻醉计划

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二、麻醉经过
连接监护
入室后开放静脉，连接监护，心电监护示：HR：70次/分，BP：125/75mmHg，吸空气SpO2 96%，予面罩高流量吸氧预充氧。

术前准备
有经验的呼吸科医生到场，备好硬镜，喷射通气设备，喉罩、多个型号的加强型气管导管、可视喉镜、口咽通气道、纤支镜和气切包等，备好舒更葡糖钠。

二次气道评估
先给丙泊酚70mg、芬太尼0.05mg、长托宁0.5mg，待患者入睡后轻轻托起下颌，尝试手控通气，通气良好。

常规诱导
随后依托咪酯10mg、芬太尼0.05mg，罗库溴铵50mg，地塞米松10mg快速诱导，丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

置入硬镜
轻柔置入硬镜，侧孔连接麻醉机行常频+高频喷射通气，手术开始。

三、手术过程

全麻下经口进硬镜（12#），电子支气管镜（外径5.5mm）经硬镜进入顺利，见声门下约1cm处见粘膜隆起堵塞大部分气管，新生物表面光滑，少许血管；
超声支气管镜下见新生物内部血管较少；
再次更换治疗镜（外径6.0mm），予硬镜铲切，新生物质地较坚韧，难以切除；
予圈套器圈套，新生物基底较宽，表面光滑，难以圈出；
予激光反复消融（激光安全模式），并于活检钳反复钳取，冷冻冻取，取出较多消融物，后管腔较前明显通畅。

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术中密切关注气道情况，手术开始后不久在拖拽肿瘤期间，有过一过性的气道梗阻，脉氧低于90%，与台上医生沟通，使用硬镜向远端轻推肿物，通畅气道，脉氧回升。
手术历时近2小时，期间生命体征平稳，脉氧基本维持在96%-100%之间。
术毕充分吸引呼吸道内分泌物，退出硬镜后置入喉罩，继续控制通气。
约10分钟后，患者意识清醒，肌力恢复，通气满意，脉氧100%，呼气末CO2 35mmHg，拔除喉罩。继续观察40分钟后安返病房。

四、术后转归

术后患者憋喘症状较前明显缓解。

2天后复查，管腔较前明显通畅。
3天后出院。
术后病理结果：倾向良性，神经鞘瘤可能性大。

03、分析讨论

气管肿瘤

气管肿瘤分为原发性恶性肿瘤、继发性恶性肿瘤；
气管原发性良性肿瘤：常见错构瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤和脂肪瘤，特点：边缘光滑的腔内肿瘤，呈圆形，直径多小于2cm。

一、气管肿瘤特点

早期无特征性表现，咳嗽、喘息，易误诊为哮喘；胸片检查不易发现病灶，常常被误诊、漏诊。
晚期当肿瘤堵塞管腔75%时才出现症状，发现时多已形成较明显的气道阻塞表现。
呼吸困难的程度与肿瘤部位和狭窄的程度、进展的速度及基础肺功能状态有关；
如果基础肺功能好，肿瘤缓慢进展，即使较严重的狭窄，患者呼吸困难症状，尤其是静息时的症状也可不明显。伴随急性呼吸系统感染时，气道黏膜水肿和分泌物增多可明显减小狭窄部位管腔直径，可导致呼吸症状迅速恶化。

二、麻醉前评估

重点评估患者是否存在困难气道，呼吸系统风险，心血管风险及反流误吸的风险等。
重中之重评估气道和肺部情况：

①肿瘤部位和范围；气管右后壁，声门下1cm左右，直径2cm左右；
②气道狭窄的严重程度；重度狭窄，最狭窄部位宽度2.5mm；
③气管狭窄的性质；内生型良性肿瘤，类圆型，表面光滑；
④患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度；睡眠状态无明显呼吸困难；
⑤体位改变对呼吸困难的影响。平卧位为舒适体位；

三、麻醉要点