徐医麻醉 | 支气管镜诊疗镇静/麻醉

糖糖不次糖 · 发表于 2022-2-12 10:57:22

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-2-12 11:02 编辑

以下文章来源于徐医麻醉，作者徐医附院朱珊珊

患者，男性，73岁，因“确诊肺癌6月，痰中带血3天”入院；既往高血压、糖尿病、冠心病史，控制尚可，2年前脑梗塞史。吸烟50年，60支/天，戒烟5个月，体重：69kg；可平卧，不能下床行走，交谈时有明显气喘，间断吸氧；

辅助检查：
ECG：窦性心动过速；
心彩超：EF 65%，肺动脉高压（50mmHg）；

胸部CT：两肺气肿，多发肺大泡，右肺中叶、下叶炎症：气管隆突后下方示不规则团块状高密度影，最大截面约44*27mm，累及右侧主支气管，右侧主支气管、右肺中叶及下叶管腔闭塞。

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2022-2-12 10:55 上传

麻醉经过：

诱导前：利多卡因雾化吸入，入室后常规心电监护：HR 119次/分，BP 115/68mmHg，SPO2 88%，鼻导管吸氧后SPO2 94%，患者无不适。

麻醉诱导：右美托咪定30ug泵注；咪达唑仑1mg；顺阿曲库铵15mg；依托咪酯18mg瑞芬太尼30ug；芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg。

诱导后：3分钟后置入喉罩，瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉；支气管镜下电凝和电切术切除肿瘤时，氧浓度<40%，间断使用无创呼吸机通气。

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手术时间约2小时，术后听诊右侧呼吸音较前明显清晰，停药10分钟，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除喉罩。
鼻导管吸氧下SPO2 96%，HR 95次/分，BP 120/69mmHg，氧气枕经鼻吸氧，安返病房。
术后第三天，吸空气，SPO2 91%，鼻吸氧，SPO2 98%，气管镜下清理气道坏死组织

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支气管镜

呼吸系统疾病诊疗的重要手段

适应症：

明确肺部肿块的性质；寻找可疑和阳性痰细胞的起源；顽固性咳嗽；不明原因的喘鸣；咯血及痰中带血；
肺不张；气管插管中的应用；长期气管切开和插管中的应用；清除气管、支气管分泌物；肺部感染疾病中的应用；
弥漫性肺部病变；对可疑肺结核的诊断；协助肺癌术前分期及决定切除范围；烧伤病人应用；肺泡蛋白沉着症；
严重哮喘；尘肺；取异物；胸部外伤及胸部手术后应用；肺癌治疗中及治疗后随诊；其它(支架置入，气管内阻塞性疾病)

患者存在紧张焦虑、恐惧；操作过程中可能出现咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，诱发心绞痛、心肌梗死或心博骤停；不能配合或耐受，无法明确诊治相关疾病。

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气管镜诊疗镇静/麻醉

01适应证

所有因诊疗需要并愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者；
对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者；
操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术；
一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者；
处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施；

02禁忌证

ASA Ⅴ级的患者。
有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。
未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。
饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者；明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L
无陪同或监护人者，有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者

相对禁忌证：

明确困难气道的患者；
药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者；
严重的神经系统疾病者；
对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。

03访视与评估

与术者及时沟通，确定术式及范围；患者知情同意；
判断是否存在困难气道、恶性高热易感性；
评估可能导致围手术期严重心血管及呼吸系统事件的情况：高血压，心律失常，心力衰竭；严重气道狭窄，急性呼吸系统感染，肥胖，哮喘，吸烟等；
是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况；
术前检查：血常规、生化、ECG、血气分析、胸片及CT检查，病变大小、位置(内生型或外压型)、侵犯范围、与重要结构的关系；
评估自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的影响；化疗放疗方案、疗程以及其对重要器官的影响；

04镇静/麻醉前准备与实施准备：

术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。
患者如有活动义齿，应于检查前取下。
当日实施镇静/麻醉的主麻医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。
术前不推荐常规应用阿托品等术前用药

特殊患者的术前准备：

对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1<40%预计值或SpO2<93%，应测定动脉血气。
哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用支气管舒张剂。
有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。
对拟行气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值(INR)≤1.5。

实施：

表面麻醉

仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。推荐利多卡因，总量应小于8.2 mg/kg:喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。

镇静/静脉麻醉

轻中度镇静

适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。保留自主呼吸，咪达唑仑（0.03～0.05）mg/kg+芬太尼1～2μg/kg

深度镇静或静脉麻醉

适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。密切监护呼吸等生命体征。

右美托咪定：联合应用麻醉性镇痛药物适用于气管镜诊疗。

10~15min内泵注右美托咪定0.2~1μg/kg，随后以0.2~0.8μg/kg/h维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。

咪达唑仑或丙泊酚：建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼）。

成人咪达唑仑1~3mg，或iv丙泊酚1~1.5mg/kg，1~5min，维持剂量为1.5~4.5mg/kg/h；芬太尼剂量为1~2μg/kg，起效速度迅速，可维持(30~60)min。

全身麻醉

复杂病例、肺功能受损患者，不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，气管导管或喉罩。

支气管镜麻醉的关键问题？

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支气管镜需通过患者气道，对声门和气管的不良刺激，直接影响麻醉医生对患者的气道管理。
呼吸管理：

去氮给氧8～10 L/min，3~5 min。
鼻导管给氧:表面麻醉以及轻中度镇静时最常用,肺功能良好;操作简单、时间较短。
面罩通气给氧:深度镇静或静脉麻醉,氧合与/通气功能明显下降,利于维持充分氧合，改善患者通气，推荐。

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高频通气：与支气管镜连接，深度镇静或静脉麻醉，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。通气参数(通气频率、通气压力以及吸呼比率等)，防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。
（支）气管导管通气：

适用于返流风险患者：严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道EBUS探头行经食道活检的患者。

对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声带保护作用。

注意：带有气管支架的患者，ETT可能导致支架移位或变形，插管需特别小心

ID7.5导管—可通过5.9mm直径检查镜；

ID8.0导管—可通过6.7mm直径治疗镜；

复杂操作，最常使用ID8.5及9.0导管；

直径：4.0mm、4.9mm、5.9mm最常用；

喉罩

对声门下病变的患者优先使用；不能防止误吸
使用方便迅速，气道较易维持；
喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内粘膜损伤；
患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。

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喉罩-呼吸管理注意事项：
1、纤支镜引导下调整喉罩位置；

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2、多功能接头的应用；

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3、注意调整呼吸参数、氧流量4、防止呕吐误吸

05镇静/麻醉中及恢复期的监护

重要环节

心电图：90%的心搏骤停前会发生心动过缓；
脉搏血氧饱和度：肺的换气功能，不是反映早期低通气的敏感指标；下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态。
血压、呼吸：血压±30%，高危患者血压±20%，血管活性药物及时调整镇静/麻醉深度。

呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；
反常呼吸，提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌-解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻，可放置口咽或鼻咽通气管。
特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。

呼气末二氧化碳：脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态，深度镇静或全身麻醉患者。

麻醉后恢复：

麻醉恢复室是继续观察病情、防治并发症、保障患者安全的重要场所；
血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、神志状态以及有无恶心呕吐等并发症；
严密监护，确保不发生坠床等；
离室标准；
告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项；

06并发症及救治流程

呼吸抑制：最常见；
反流误吸：侧卧位，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引；
声带损伤；
心血管并发症：心率与血压剧烈波动；
气道烧伤、破裂；
喉、(支)气管痉挛：停止操作，清除分泌物；
气胸；
肺部气压伤；
二氧化碳或氩气栓塞；
出血和大出血；

支气管镜诊疗操作相关大出血

支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≧100ml；
最严重并发症；
发生突然，迅速造成气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可致患者窒息或失血性休克而死亡；

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ccclbcmz · 发表于 2022-2-12 19:39:25

很好的病例，喉罩下对气管内肿物切除术，对麻醉医生水平和手术医生水平要求都很高；麻醉医生与手术医生配合也很重要，肿物切下取出时，应该停止吸气为妥，防止肿物掉落而被气流吹入远端。

有高血压、糖尿病、冠心病史，肺气肿及双肺多发肺大泡，必须尽量防止肺大泡破裂，避免气胸发生，因此通气方式很重要。呼吸是采用机控还是手控？气道压力多少、标准如何确定？气道压力如何控制？这些应该是很重要的事项，文中未有记载，好像是留给战友们的问题，应该讨论清楚。

ljw110 · 发表于 2022-5-9 10:41:08

真是非常实用的一篇文章，实用性非常的强

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