综述 | 艾司氯.胺.酮在小儿围术期应用进展

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-26 22:22:03

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艾司氯.胺.酮在小儿围术期应用进展

曹天彪宋文学

酒泉市人民医院麻醉科

通信作者：宋文学

基金项目：酒泉市科技局A类民生项目(酒科发〔2021〕70号)

【摘要】艾司氯.胺.酮在患儿术前用药、术中麻醉、术后镇痛、门诊及日间手术中已应用广泛。术前用药可有效缓解患儿术前焦虑，促进患儿与父母的顺利分离，术前应用艾司氯.胺.酮不但有利于相对平稳的麻醉诱导过程，而且能够产生更少的精神不良反应及口腔分泌物。患儿术中持续输注低剂量艾司氯.胺.酮可有效降低阿片类药物剂量，且不影响苏醒质量，并减轻术后疼痛，同时可用于患儿术后镇痛。艾司氯.胺.酮单一或联合其他镇静镇痛药物可安全用于患儿内镜检查及治疗、诊断性检查及有创导管置入麻醉的应用，并有效减少其他镇静药物剂量，降低不良反应发生率。本文就艾司氯.胺.酮在患儿上述各方面应用进展进行综述，以期为临床应用提供参考。
【关键词】艾司氯.胺.酮；儿童；麻醉；镇痛；镇静；围术期

艾司氯.胺.酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药[1]，与氯.胺.酮比较，艾司氯.胺.酮对NMDA受体具有更高的亲和力[2]。小剂量的艾司氯.胺.酮具有更强的麻醉和镇痛作用，苏醒时间和恢复定向所需的持续时间明显短于氯.胺.酮，相关的不良反应发生率显著低于氯.胺.酮，且引起的不良反应程度较轻[1]。艾司氯.胺.酮具有起效快、作用时间短、苏醒快、单次注射有效、呼吸抑制发生率低、镇痛镇静效果强[3]，具有更少的拟精神作用和更少的分泌[4]。艾司氯.胺.酮在患儿术前用药、术中麻醉、门诊及日间手术应用日趋广泛[5-7]，其在术后镇痛、无痛检查及治疗、ICU镇痛和镇静、急救及急性疼痛中的应用也在不断发展，各领域的拓展已有文献资料报道[8-11]。本文就患儿围术期应用艾司氯.胺.酮的国内外进展进行综述，以期为临床应用提供参考。

艾司氯.胺.酮在患儿术前的应用

优势围术期有40%～60%的患儿会表现出焦虑症状，且学龄前患儿发生术前焦虑的风险更高，不易与父母分离。术前焦虑与术后谵妄、疼痛、不适应行为等创伤后果有关，严重降低患儿的就医舒适度。为缓解患儿焦虑状态，进行安全有效的术前镇静是舒适化管理的重要环节。艾司氯.胺.酮起效快、效价高，对呼吸抑制轻微，无注射痛，神经系统不良反应少，其药物特点尤其适用于患儿术前镇静。

严重的术前焦虑会增加麻醉诱导困难、增加术中及术后镇痛需求、导致术后烦躁，甚至产生远期心理和行为影响。因此，术前给予患儿有效的抗焦虑和镇静尤为重要。术前给予右美托咪定联合艾司氯.胺.酮的患儿在吸入麻醉诱导方面表现出较好地合作，可显著改善患儿吸入麻醉面罩的配合。这种镇静方法具有较高的成功率，降低了躁动程度并降低了出现躁动的发生率[12]。在患儿斜视手术中，术前鼻腔给予（intranasal administration, INA）艾司氯.胺.酮可减少术前分离焦虑及出现焦虑[13]。

学龄前患儿先天性心脏病（congnital heart disease, CHD）介入封堵术术前INA给予艾司氯.胺.酮1.0 mg/kg可实现适当的术前镇静和抗焦虑作用，与1.5 mg/kg剂量INA同等有效，具有较好的分离情绪满意率和面罩配合满意率，对患儿呼吸、循环系统影响较小，且降低了术后不良反应的发生率[14]。右美托咪定复合INA艾司氯.胺.酮可优化CHD患儿术前镇静效果[15]。

ED50和ED90 艾司氯.胺.酮用于1岁≤年龄<4岁患儿术前镇静的半数有效剂量（ED50）为0.413 mg/kg，用于4岁≤年龄< 6岁患儿ED50为0.282 mg/kg，表明随年龄增大艾司氯.胺.酮术前镇静效力增强[5]。艾司氯.胺.酮静注用于2～6岁患儿入手术室前镇静的ED50为0.580 mg/kg（95％CI 0.559～0.602 mg/kg）[16]。

口服咪达唑仑糖浆是最有利的术前用药方法之一，尚未确定学龄前患儿服用咪达唑仑和咪达唑仑联合艾司氯.胺.酮的最佳剂量。口服咪达唑仑或口服咪达唑仑复合INA艾司氯.胺.酮的90%有效剂量分别为0.461 mg/kg和0.253 mg/kg[17]。建议学龄前患儿使用口服咪达唑仑0.3 mg/kg，INA小剂量艾司氯.胺.酮作为术前用药。艾司氯.胺.酮0.25 mg/kg INA复合咪达唑仑口服能有效缓解患儿术前焦虑，咪达唑仑ED90为0.253 mg/kg[18]。

艾司氯.胺.酮在患儿术中的应用

术中麻醉患儿手术期间持续输注低剂量艾司氯.胺.酮可有效降低阿片类药物的术中剂量，减轻康复过程中的疼痛，而不影响苏醒质量[6]。躁动是患儿全麻术后常见的并发症。艾司氯.胺.酮0.3 mg/kg可降低患儿扁桃体切除术后躁动的发生率，而且并不延长拔管时间，不增加术后不良反应的发生[19-20]。

关于使用艾司氯.胺.酮预防突发性谵妄（sudden delirium, SD）的信息有限。麻醉结束时给予艾司氯.胺.酮0.2 mg/kg可有效降低接受扁桃体切除术和（或）腺样体切除术的学龄前患儿SD的发生率和严重程度，而不会延长拔管时间或增加不良事件[21]。然而，艾司氯.胺.酮的使用并不是预测SD的独立因素。

超声引导下神经阻滞复合艾司氯.胺.酮麻醉治疗患儿下肢骨折优于超声引导下神经阻滞复合全身麻醉，并发症少[22]。右美托咪定及艾司氯.胺.酮均属于半衰期较短药物，且对呼吸影响较小，适用于保留自主呼吸的短小手术。在患儿舌系带成形术中，右美托咪定INA复合艾司氯.胺.酮较单独使用艾司氯.胺.酮能更有效缓解术后疼痛及躁动，缩短患儿术后进食时间，尽早离院，加速患儿康复[23]。

一项对照研究评价了对接受心脏介入手术的CHD患儿进行不同剂量艾司氯.胺.酮联合丙泊酚麻醉的安全性和有效性。结果表明，艾司氯.胺.酮0.6 mg/kg联合丙泊酚用于CHD患儿心脏介入手术中的麻醉效果最佳[24]。Zhang等[25]首次报道了艾司氯.胺.酮作为麻醉药成功地为一例患有先天性膈疝合并CHD和肺动脉高压的患儿实施了麻醉，胸腔镜下先天性膈疝修补术后患儿恢复顺利。

艾司氯.胺.酮用于日间手术目前也取得了满意的临床效果。与舒芬太尼比较，艾司氯.胺.酮麻醉诱导具有较强的镇静、镇痛作用，患儿术后自主恢复更早，苏醒更快，不良事件发生率更低，可作为患儿腹腔镜疝囊高位结扎术较好的镇静镇痛药物选择[7]。INA艾司氯.胺.酮对不合作的牙科患儿产生有效的中度镇静作用[26]。口服咪达唑仑0.5 mg/kg在中度镇静条件下用于门诊患儿牙科手术的艾司氯.胺.酮ED95为1.99 mg/kg[27]。对于2～6岁患有牙科焦虑症且需要牙科手术的患儿，麻醉科医师在术前焦虑量表评估后，可考虑使用咪达唑仑口服溶液联合INA艾司氯.胺.酮进行无创镇静。

内镜检查 艾司氯.胺.酮0.7 mg/kg联合丙泊酚可为学龄患儿进行胃十二指肠镜检查提供满意的镇静效果并减少丙泊酚用量[9]。联合用药可减少所需的丙泊酚或艾司氯.胺.酮剂量，并降低药物相关不良事件的发生率。在深度镇静/麻醉下完成诊断性上消化道内镜检查的患儿中，艾司氯.胺.酮0.5和1 mg/kg所需的丙泊酚总剂量显著减少，丙泊酚相关的血流动力学变化也相应减少[28]。Zheng等[29]研究表明，艾司氯.胺.酮组首次尝试上消化道内窥镜插入患儿的成功率高于纳布啡组，丙泊酚相关的血液动力学变化相应减少。

可弯曲纤维支气管镜（FFB）检查及治疗在镇静状态下被患儿广泛应用。目前，最佳镇静方案尚不清楚。一项研究评价了亚麻醉剂量的艾司氯.胺.酮作为丙泊酚/瑞芬太尼和保留自主通气的辅助剂是否能减少患儿应用FFB手术的麻醉相关并发症。结果表明，亚麻醉剂量的艾司氯.胺.酮作为丙泊酚/瑞芬太尼和保留自主呼吸的辅助药物是患儿应用FFB手术的有效方案[30]。

对于接受药物诱导睡眠内窥镜治疗患儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的麻醉方法中，与右美托咪定比较，艾司氯.胺.酮可确保患儿起效时间短、镇静深度深、不良事件少，从而提供更有效、更安全的深度麻醉[31]。

诊断性检查 艾司氯.胺.酮复合丙泊酚可安全、有效地用于患儿MRI检查镇静[32]。充足的镇静对于接受3 Tesla（T）磁共振成像（MRI）的患儿至关重要。单独使用丙泊酚与患者苏醒和气道不良事件相关。Xu等[33]一项研究评估了患儿在3T MRI中艾司氯.胺.酮与右美托咪定辅助丙泊酚镇静的效果，结果表明，艾司氯.胺.酮复合丙泊酚镇静降低了丙泊酚的需求量，促进了恢复，且在研究人群中未发现不良反应增加。

有创导管置入 在患儿中完全可植入静脉接入口（thoroughly implantable venous access port, TIVAP）植入通常是在全身麻醉下进行，并进行气管插管。无需气管插管的程序性镇静镇痛（programmed sedation and analgesia, PSA）已应用于小型儿科手术，如插入中心静脉导管。与气管插管全身麻醉比较，丙泊酚和艾司氯.胺.酮用于TIVAP植入术的PSA可在意识恢复后立即改善术后苏醒，并有利于缩短TIVAP植入术患儿的麻醉恢复时间[34]。将艾司氯.胺.酮成功用于CHD患儿介入手术的诊断检查及治疗，并评价其疗效和不良反应，结果表明，对于CHD患儿行心导管插入术，尚未见循证建议，需要更多的研究评估这一人群的理想麻醉和围术期管理[35]。

艾司氯.胺.酮在患儿术后镇痛及其他方面的应用

术后镇痛预测概率（Pk）值表明，c-fos和c-jun mRNA水平是术后早期疼痛和应激反应的定量预测指标。一项研究[36]评价了患儿术前应用艾司氯.胺.酮是否可减轻患儿内镜下等离子腺样体切除术后疼痛，结果表明，术后对照组c-fos和c-jun mRNA水平高于艾司氯.胺.酮组，以艾司氯.胺.酮为基础的麻醉（1 mg/kg）可以减轻患儿内镜下等离子腺样体切除术后疼痛并调节炎症反应。持续静脉输注艾司氯.胺.酮与骶管阻滞相结合，可为患儿尿道下裂手术提供安全有效的术后镇痛[8]。艾司氯.胺.酮混合芬太尼可安全、有效地用于肥胖患儿隐匿性阴茎矫正术PCIA[37]。

ICU镇痛和镇静 镇痛和镇静是ICU治疗措施的核心要素。理想的镇痛药物应表现出快速起效和停止作用以达到最佳控制，无活性代谢物和心血管不良反应，并尽可能降低引起谵妄的倾向。艾司氯.胺.酮的药代动力学和药效学特性非常接近这个标准，并且长期使用艾司氯.胺.酮应在0.25～1.5 mg/kg的范围内。长期镇静期间艾司氯.胺.酮的药效在患儿间存在显著差异，CLS-氯.胺.酮和CLS-去甲氯.胺.酮在患者间变异性较大（S-氯.胺.酮和S-去甲氯.胺.酮的血浆清除率在患者间变异性较大），分别为40%和104%，导致稳态血浆浓度的显著变异[10]。患儿药代动力学在患者间的显著差异使持续镇静的适当剂量方案的制定复杂化。

急救及急性疼痛中的应用 患儿在急救及急性疼痛中使用艾司氯.胺.酮是一种安全和方便的、用于镇痛的替代麻醉药，且严重的不良反应通常非常少见。在急诊科或院前急救中患儿使用艾司氯.胺.酮1.0～1.5 mg/kg进行麻醉诱导期间保留自主呼吸可能有助于更有效的预充氧浓度，提高携氧能力，即使在不耐受常规方法的躁动患儿中也是如此。创伤患儿（<15岁）大量接受艾司氯.胺.酮用于镇痛，对于严重呼吸功能不全的患儿使用艾司氯.胺.酮似乎是安全的，在急救转运过程中几乎没有发现呼吸功能不全等严重不良反应[11]。PSA的患儿显示出了满意的镇静和镇痛水平，手术完成率高，不良事件发生率低[38]。艾司氯.胺.酮INA对患儿急性疼痛治疗和紧急镇痛和/或镇静有效且安全，如果患儿不能进行静脉注射或不适合静脉注射，则应考虑使用INA途径[39]。在急诊室中使用艾司氯.胺.酮作为镇静剂治疗前臂骨折在满意度方面与其他方法相当[40]。

小结

艾司氯.胺.酮可积极用于患儿术前、术中麻醉、日间手术、术后镇痛、无痛检查及治疗、ICU镇痛和镇静、急救及急性疼痛等各领域。然而，其引起的不良反应及局限性仍然存在于一定范围内，在某种程度上，相对缺乏循证医学有力的证据支持。因此，关于艾司氯.胺.酮在患儿各领域的拓展还有待今后临床数据的大量积累及多中心研究的深入，相信艾司氯.胺.酮在患儿各领域的发展将有广泛的应用前景。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.04.015

排版发布 | 秦婷婷

责任编辑 | 张伟

内容审核 | 万茹

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