子痫前期围术期管理：麻醉医生的挑战与策略

关关去闯关 · 发表于 6 天前

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子痫前期是一种常见的进行性妊娠期高血压疾病，常伴有严重并发症。其定义为妊娠20周后新发的高血压，并伴有器官功能障碍。它是导致母婴死亡和不良预后的主要原因之一。在全球范围内，子痫前期的发病率约为5%，每年影响700多万孕妇。

据估计，约有60%的子痫前期患者在接受剖宫产手术时会出现并发症（95%置信区间，48.2~70.3%）。这些并发症包括心力衰竭、肺水肿、出血、住院时间超过7天、贫血以及再次入院。这与Coppage和Polzin的研究一致，其研究表明，与阴道分娩相比，子痫前期患者接受剖宫产手术时会出现更多并发症。考虑到大手术带来的额外风险，如血液动力学和心率波动、感染、静脉血栓栓塞以及从手术中恢复所需的神经内分泌-代谢和炎症-免疫反应，子痫前期患者可能代表了一个非常高的手术风险群体。这些风险意味着，对于子痫前期患者来说，需要特别关注并迫切需要降低其围手术期的发病率和死亡率。

子痫前期定义

子痫前期定义是在妊娠20周后新出现的持续性高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并在至少间隔4小时的两次测量中均出现），同时伴有器官功能障碍，且在分娩后3个月内恢复正常。收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg则是高血压急症。

子痫前期属于妊娠期高血压疾病（慢性高血压和妊娠期高血压）。慢性高血压指在妊娠20周前就已出现的高血压，它可能因并发子痫前期而复杂化，表现为血压进一步升高和器官功能障碍。妊娠期高血压则是指没有伴随任何器官功能障碍的高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）。多达四分之一的妊娠期高血压患者会进展为子痫前期。

现代子痫前期定义现在只包括两类：无严重症状的子痫前期和有严重症状的子痫前期。这意味着在妊娠20周后的任何时间都可能出现严重并发症。无严重症状的子痫前期可能转变为有严重症状的子痫前期，而且子痫前期发生的时间相对于器官功能障碍的表现来说不那么重要。对于这种疾病，一些过时的术语，包括它们的缩写，如妊娠期高血压（PIH）和子痫前期毒血症（PET），都已不再使用。

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产后首次出现的高血压需要全面的鉴别诊断。术后疼痛、液体输注过量、躁动、高碳酸血症、低氧血症或膀胱充盈都可能是新发高血压的原因。术后首次出现的高血压也可能慢性高血压的首个表现。只有排除了已知的术后高血压原因后，才能诊断为产后子痫前期。可能的误诊和错误地将患者诊断为子痫前期可能会对患者产生短期或长期的心理影响。由于术后心理健康问题已成为孕产妇发病率和死亡率的主要原因之一，这类误诊必须小心避免。

术前评估和管理

对子痫前期患者进行术前评估时，通常情况紧急，往往是在与妇产科和新生儿科同事讨论后确定分娩时机。在这种情况下，首要任务是稳定患者病情。进行快速的产科麻醉评估包括获取病史、进行体格检查，以及紧急获取血小板计数、血红蛋白值以及血型和交叉配血等检查结果。分析这些数据有助于确定四个关键因素：手术的紧迫性、疾病的严重程度和稳定性、所需的监测措施，以及剖宫产的麻醉方式。疾病的严重程度决定了麻醉前所需稳定的程度以及术中监测的选择。了解进行剖宫产的原因及其紧迫性，并评估患者的意识状态、神经状态、气道情况、血小板计数和凝血功能，有助于对椎管内麻醉与全身麻醉进行风险-效益分析。

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01
术前高血压管理

在子痫前期患者中，高血压分为非严重和严重两个类别。非严重高血压的定义为收缩压在140~159 mmHg和/或舒张压在90~109 mmHg之间。在这些阈值下，建议对高血压进行治疗，以降低进展为严重症状的子痫前期及相关不良后果（如出血性中风）的风险。

1、口服抗高血压药物及剂量

用于治疗非严重高血压的一线口服药物包括拉贝洛尔（每日3或4次，每次100~400mg）、硝苯地平缓释片（每日2次，每次20~60mg）、硝苯地平即释片（每日3次，每次10~30mg）或甲基多巴（每日3或4次，每次250~750mg），目标是将血压控制≤135/85mmHg。为了控制血压，可能需要不止一种口服降压药物。治疗方案应个性化，并考虑患者的并发症和风险情况。有焦虑和抑郁史的患者应避免使用甲基多巴，哮喘患者应避免使用拉贝洛尔，主动脉狭窄的患者不应使用硝苯地平。对于非严重高血压的患者，可在分娩前几周由产科团队开始用药。

严重高血压定义为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，需要紧急治疗（在60min内）。严重高血压通常需要静脉（IV）抗高血压治疗，如果无法及时获得静脉通路，建议使用口服尼群地平和口服拉贝洛尔。持续的收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg构成高血压急症，需要立即治疗以降低出血性脑卒中、子痫、胎盘早剥和孕产妇死亡的风险。药物治疗包括静脉拉贝洛尔、静脉肼屈嗪或钙通道阻滞剂。在有条件的情况下，静脉注射二氮嗪、其他β受体阻滞剂、可乐定、乌拉地尔和硝酸甘油可能是合适的。不应使用的药物包括大剂量二氮嗪、酮色林、尼莫地平和作为单一药物的硫酸镁。由于胎儿顾虑，不应使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。与非严重高血压一样，药物选择应个体化。

在治疗严重高血压时，需要对患者进行密切监测，以避免血压骤降，这可能会损害关键灌注压并导致孕产妇或胎儿并发症。持续的胎儿监测应直到血压稳定为止。收缩压应以每10~20min降低10~20mmHg的速度进行，目标收缩压为135~159mmHg，舒张压为85~109mmHg。

2、静脉抗高血压药物及剂量

一般来说，肼屈嗪间歇性静脉推注时，每次5~10mg，每15~20min一次，最大剂量为25mg/24h；连续输注时，每次0.5~10.0mg/h。如果使用肼屈嗪出现血管扩张和快速降低血压的情况，可能需要给予静脉液体(250~500ml)冲击。拉贝洛尔静脉推注时，每次10~40mg，每10~15min一次，最大剂量为80mg；连续输注时，开始时为20mg/h，根据需要每15min增加5mg，最大速率为160mg/h，最大剂量为220mg/24h。

没有随机对照试验数据来指导（无论是使用椎管内麻醉还是全身麻醉）子痫前期的患者麻醉前的血压目标。众所周知，在子痫前期患者中，气管插管时的高血压反应很危险，并且严重的收缩期高血压（≥160mmHg）与围手术期的脑卒中和急性肺水肿有关。

子痫前期患者的基本血流动力学目标应解决和优化血管内容量、前负荷、心输出量(每搏输出量和心率)、血压、器官灌注、氧输送(流量和氧含量)以及组织氧合(氧供与氧耗平衡)。在怀孕期间，氧供和氧需平衡受到不断增长的胎儿刺激和胎盘循环流量和阻力变化的影响，导致不断适应的母体心血管系统反应。在术前紧急情况下，将血压稳定在<160/110mmHg是明智的。将目标血压设定为135~150/80~90mmHg来维持子宫灌注是安全的。在处理孕妇高血压时可能需要进行胎儿监测。极端的高血压或低血压可能会增加母亲脑血管和心脏并发症的风险以及胎儿缺氧的风险。

在子痫前期患者中，椎管内镇痛不会显著降低血压；然而，与全身镇痛药相比，它提供了更好且更优的镇痛效果，减少了分娩期间疼痛介导的高血压反应，并降低了循环儿茶酚胺的水平。对于有严重症状的子痫前期患者，如计划进行阴道分娩，应鼓励使用椎管内分娩镇痛。这些女性在分娩过程中剖宫产的风险更高，且全身麻醉并发症的风险也更高。

02
子痫的管理和预防

子痫指子痫前期患者出现的全身强直-阵挛性抽搐，这些抽搐发生在没有任何神经病学基础的患者身上。长期以来，人们已经认识到子痫是子痫前期的严重并发症之一，是导致子痫前期患者出现颅内出血、永久残疾和死亡的主要原因之一，也会导致胎儿严重的不良结局和死亡。

子痫发作前可出现脑易激惹和脑功能恶化，但通常无预警。对于有子痫、重度头痛或局灶性神经系统体征的患者，应怀疑颅内出血。虽然子痫前期患者的视神经鞘直径评估可能提供脑部并发症的早期预警，但需要更多数据来评估其有效性。

可逆性后部脑病综合征通常发生在子痫患者中。一项对110名子痫患者的研究显示，神经影像学检查发现可逆性后部脑病综合征的患病率为100%，另一项研究显示，在子痫前期和神经系统症状的患者中，其发生率为19.2%。可逆性后部脑病综合征的特征性发现包括高血压伴头痛、精神状态改变、视力丧失、癫痫发作以及局限于后部脑白质的放射性血管源性水肿。可逆性后部脑病综合征通常不会导致颅内压升高，且脑干疝出的风险很小。对于被诊断为可逆性后部脑病综合征的患者，应优先使用硫酸镁预防和管理新发或复发的子痫，并严格控制血压以防止进一步的不良后果。

子痫前期管理的原则包括识别惊厥发作、应急系统激活和立即启动多学科团队的复苏，这包括预防继发性母亲损伤和给予硫酸镁。防止继发性母亲损伤的关键步骤包括保护气道避免误吸、立即吸引、给予氧气、使用子宫左侧移位防止主动脉腔静脉压迫以及给予硫酸镁。

子痫惊厥发作通常是自限性的；然而，子痫是分娩的触发因素。胎儿心率减慢可在母亲惊厥发作后出现，虽然通常也是自限性的，但应考虑胎盘剥离的风险，并迅速进行超声评估胎盘完整性，以指导危机管理，包括是否需要紧急剖宫产。在患者最初稳定后，关于分娩类型的决定涉及多学科合作和共同决策。分娩类型取决于许多因素，包括母亲和胎儿状况、宫颈扩张程度、孕周和胎儿位置。如果母亲不存在难治性惊厥发作或明显意识障碍或不合作状态，可考虑阴道分娩。当计划剖宫产时，麻醉医师可能需要额外的时间来评估患者的病史、体格检查和检查结果，以便可以安全地进行麻醉。

考虑到子痫患者的复杂性，在这种情况下，椎管内麻醉和全身麻醉的选择必须根据许多因素进行个体化。Moodley等将近期惊厥(子痫)的患者稳定定义为以下标准：格拉斯哥昏迷评分≥14分、不需要迅速起效的抗高血压药物、血小板计数大于100 × 10^9/l、合作、胎儿心率正常、没有额外的母体或胎儿并发症。对于符合这些标准的患者，椎管内麻醉被认为是安全的，可以实现对患者神经系统和精神状态的快速和连续评估，并避免全身麻醉和手术引起的高血压风险。不清醒或不合作的患者、无法控制的高血压患者或难治性惊厥患者可能需要全身麻醉。如果子痫患者需要气管插管，在拔管前有必要进行神经影像学检查以评估出血性脑卒中或其他可能成为拔管禁忌症的情况。

硫酸镁是治疗子痫发作的一线药物，可将子痫的发病率和复发率降低50%。与地西泮相比，硫酸镁可降低死亡的可能性，与地西泮、苯妥英、氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶相比，硫酸镁可减少反复惊厥发作。这些药物相关的并发症通常是由于它们导致的意识改变所引起，这便增加了吸入性肺炎、需要机械通气、入住重症监护室和延迟识别脑出血或其他神经并发症的风险。

1、硫酸镁及剂量

治疗首次发作的惊厥或预防惊厥发作，通常在20min内静脉推注硫酸镁4 ~ 6g，然后静脉输注1 ~ 2 g/h，持续24小时，或至最后一次惊厥开始后24小时。如果没有静脉通路，可每侧臀部肌内注射50%硫酸镁溶液5 g。对于反复惊厥发作的治疗，通常单次静脉推注硫酸镁2 g。

根据硫酸镁用于预防先兆子痫女性惊厥发作（MAGPIE）试验和关于硫酸镁用于子痫前期患者的Cochrane系统综述，有重度症状的子痫前期患者需要用硫酸镁治疗以预防一次惊厥发作的人数为50。建议使用硫酸镁治疗，特别是有重度症状的子痫前期患者，包括持续重度高血压（≥160/110 mmHg）和脑易激惹症状。当硫酸镁对反复惊厥有禁忌证或无效时，可使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮2 ~ 4 mg静脉注射，10 ~ 15 min重复1次，或地西泮5 ~ 10 mg静脉注射，每5 ~ 10 min重复一次，最大剂量为30 mg。

硫酸镁不是一种抗高血压药，不能显著降低血压，但与阿片类药物联用时，可协同降低气管插管引起的高血压。它也不能阻止高血压的持续进展。接受硫酸镁治疗的患者可通过评估临床体征（如呼吸频率、氧饱和度、尿量、膝跳反射和是否有髌阵挛）来监测血浆镁水平是否偏高。

2、硫酸镁中毒的剂量范围、临床症状和体征

血清镁水平超过9mg/dl（大于3.5mmol/L）时可发生硫酸镁中毒，特别是在肾功能受损的患者中，这种情况可能在术后急性发作。硫酸镁中毒的临床体征包括心电图异常，表现为P-Q间期和QRS波群增宽，深腱反射减弱直至消失（大于9mg/dl[大于3.5mmol/L]），窦房结和房室传导阻滞，呼吸麻痹（大于12mg/dl[大于5.0mmol/L]），以及中枢神经系统抑郁，进而心脏停搏（大于30mg/dl[大于12.5mmol/L]）。针对硫酸镁中毒的药物治疗方法是静脉注射10ml10%葡萄糖酸钙（1g葡萄糖酸钙），注射时间超过10min。也可以使用10%氯化钙，其含有的钙元素剂量大约是葡萄糖酸钙的三倍。因此，建议静脉注射5ml 10%氯化钙（500mg氯化钙），注射时间为5至10min。

03
子痫前期患者的心脏并发症

子痫前期患者心脏并发症包括心力衰竭、肺水肿、心肌缺血、心肌水肿和心包积液。根据超声心动图，心力衰竭可进一步细分为射血分数保留型或射血分数降低型。

1、子痫前期患者的超声心动图表现

研究观察到的血流动力学变化表明，未治疗的子痫前期患者在射血分数降低导致关键代偿失调之前，其心输出量正常至增加，收缩力正常至增加，但存在舒张功能障碍，这使得她们有发生射血分数保留的心力衰竭的风险，同时伴有心包积液增加以及与健康孕妇相比左心室增大。左心室增大的部分原因可能是心肌水肿。

2、心衰

心力衰竭是严重高血压非孕妇成人的已知并发症。子痫前期的患者，其主要表现为高血压，因此有发生因高血压导致的心力衰竭的风险。必须注意不要将子痫前期与围产期心脏肌病混淆。围产期心脏肌病是一种罕见疾病，表现为在无高血压的情况下出现的心力衰竭，射血分数降低(射血分数小于45%,或分数缩短小于或等于30%)且原因未知。

如果将子痫前期伴有严重心力衰竭症状的患者误诊为围产期心脏肌病，则其对未来怀孕的风险评估可能会有所不同，可能会被建议不再怀孕，并可能接受关于恢复情况的不准确的咨询。此外，应对未明确病因(围产期心脏肌病)的误诊所产生的不必要的负面影响也可能会对心理健康产生不良影响。区分围产期心脏肌病和子痫前期的心力衰竭将有助于更好地了解患者的病情和预后，并确保医生继续评估患有子痫前期患者的其他器官系统的情况。

3、心衰的管理

如果怀疑子痫前期患者有心力衰竭，则应进行经胸超声心动图检查以区分射血分数保留的心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭。其他诊断工具包括心电图、心肌钙蛋白和胸部X光片。NT-proBNP(妊娠早期和中期的上限参考值为200 pg/ml;晚期为150 pg/ml)和BNP(上限参考值为50 pg/ml)可以作为有用的心脏标志物，用于监测病情恶化和心脏功能改善情况。心脏磁共振成像可能在恢复期和随访中有用。

射血分数保留型心力衰竭的患者主要表现为呼吸急促，这可能是由于高血压引起的急性肺水肿。这种情况需要仔细观察，因为仅通过测量收缩功能可能会错过诊断，因为如果只评估收缩功能，正常的射血分数可能会被误认为正常。射血分数保留型心力衰竭可能由医源性过量静脉输液引起，并且可能在子痫前期的严重症状患者中发生，发生率高达9.5%。它是子痫前期患者入院并导致死亡的主要原因之一。子痫前期的射血分数保留型心力衰竭的治疗与非孕妇成人的治疗非常相似。可使用药物如硝酸甘油(5 μg/min IV,每3到5分钟增加一次剂量，最大剂量为100 μg/min)进行急性降低血压。呋塞米(20-40 mg IV)可以用于促进血管扩张和液体再分布，最大剂量可达120 mg/h。吗啡2-5 mg IV可能需要与液体限制、持续气道正压通气、双水平正压通气或机械通气相结合。高流量鼻导管吸氧可能在管理中发挥作用，但在这方面还需要进一步研究。

射血分数减少型心衰的患者可出现低血压和心动过速，并可能需要使用强心剂。从射血分数保留型心衰进展到射血分数减少型心衰的发生率尚不清楚，这个领域需要进一步的研究。若出现心跳骤停应遵循高级生命支持方案，包括在心脏骤停后5分钟内考虑进行剖宫产。

04
HELLP综合征的管理

溶血、肝酶升高和血小板减少三联征（HELLP）是先兆子痫患者的一个重要特征，也是分娩的适应证。目前尚未就定义HELLP综合征的血液学和生化阈值达成普遍共识，但根据定义，HELLP的诊断需要有溶血，通常表现为乳酸脱氢酶浓度≥600 IU/l。干预措施如糖皮质激素、等离子交换或血浆置换不建议用于HELLP患者。通常也不建议输注血小板。然而，在某些情况下，在权衡个体风险和获益后，可能需要输入血小板，例如为了便于椎管内置管，或者在伴有重度血小板减少的显著出血情况下。HELLP综合征患者管理的一个重要方面是与血小板计数快速减少相关的分娩时机（尤其是剖宫产和椎管内镇痛/麻醉）。理想情况下，确诊HELLP后，应立即由多学科团队制定分娩计划。与管理子痫患者相似，分娩方式和时机取决于许多因素，包括母亲和胎儿的情况、宫颈扩张、孕周和胎儿表现。

05
肝脏并发症的管理

肝破裂是子痫前期的一种罕见并发症，但它与高死亡率相关。当子痫前期的患者出现急性严重上腹或右上腹疼痛、通常放射到背部、偶尔伴有右肩尖端疼痛时，应怀疑肝破裂。如果患者有腹部压痛或腹膜刺激征象，并伴有休克和明显的贫血，则应考虑肝破裂。肝破裂需要快速识别、外科会诊，通常需要外科干预。在手术前需要进行强化复苏和输血治疗，手术应在全身麻醉下由一个大型手术团队进行。由于肝破裂的发生率很低且产妇死亡风险很高，因此对医院中的产科团队进行培训和模拟这种场景以及其他产前出血场景将非常有价值。

06
肾脏并发症的管理

急性肾损伤(AKI)被定义为血清肌酐增加到1.5倍基线或血清肌酐大于或等于0.3 mg/dl或在48小时内大于或等于50%的增加，或尿量小于0.5 ml/kg超过6小时。AKI可能是肾前性、肾性和肾后性的，并使子痫前期患者容易发生急性肺水肿。可能需要肾脏替代治疗来治疗持续的酸中毒、高血容量、高钾血症或尿毒症。

07
胎盘早剥的管理

胎盘早剥是子痫前期的严重并发症，需要立即识别和处理，因为它对母亲和胎儿都有生命危险。在子痫前期的情况下，与产前出血相关的母体低血容量可能掩盖了潜在的高血压。因此，确定子痫前期是否发生在胎盘早剥之前至关重要。这是因为胎盘早剥的患者可能需要立即进行紧急剖腹产手术，如果她们还患有子痫前期，则需要在气管插管和拔管时密切关注她们的血流动力学。当怀疑胎盘早剥时，需要评估凝血状态。

08
共存病的评估和管理

子痫前期患者可能还会出现其他代谢和心血管疾病，如孕前或妊娠期糖尿病，及大体重指数(大于30 kg/m2),这些都是子痫前期的危险因素。体重增加的患者也可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停或在麻醉期间出现困难气道，这进一步增加了围手术期麻醉管理的复杂性。贫血(血红蛋白小于110 g/l)是全球孕妇常见的问题，也是子痫前期的危险因素。对于子痫前期的患者，纠正贫血和铁缺乏(铁蛋白小于30 μg/l)尤为重要，特别是在孕期，因为她们有很高的手术风险和术中出血的风险。由于多胎妊娠患者容易患有子痫前期，因此与双胞胎和三胞胎分娩相关的并发症，如出血，可能会发生在这个患者群体中，因此需要麻醉医生保持警惕。

术前用药

在剖宫产前评估子痫前期患者时，需要回顾她们正在服用的药物。除了用于管理高血压的抗高血压药物外，子痫前期的患者通常会因预防性服用阿司匹林和钙，如果需要分娩，尤其是早产，在评估手术和麻醉时，她们可能仍在服用这两种药物。

阿司匹林的常规剂量是150 mg/天，从怀孕16周前开始每晚服用，直到怀孕34周至分娩，具体剂量应根据患者情况而定。虽然阿司匹林不是椎管内麻醉的禁忌症，但在血小板降低或其他抗凝治疗的患者中，应考虑累积风险。美国妇产科医师学会不建议高收入国家的患者补充钙。然而，其他国际指南建议孕妇如果日钙摄入量低于1g(每天),则应补充钙，通常每天剂量为1000mg。患者可能还接受糖皮质激素(如倍他米松或地塞米松)治疗以促进胎儿肺成熟，如果预期早产，并且患有糖尿病的患者可能需要胰岛素治疗。

术中管理：剖宫产麻醉

与所有产科患者一样，对于子痫前期患者，手术台上的安全体位至关重要，包括向左侧倾斜以最大程度减少主动脉腔静脉受压，以及最佳气道管理体位。患者体位放置辅助设备，如部队抬高枕系统（army Elevation Pillow System）、牛津帮助系统（Oxford HELP System）或由叠毯制成的斜坡，可在全身麻醉气管插管前优化气管插管体位。

除了麻醉学监测标准外，对于子痫前期患者，可能需要使用有创动脉插管实时监测。适应症包括不稳定或难以控制的高血压、具有严重症状的子痫前期(特别是神经症状和体征)、需要频繁取血进行检测(包括血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、凝血状态)电解质(包括钙、血糖)、酸碱平衡(包括pH、BE)、呼吸(包括PaCO2、PaO2)、肝脏或组织灌注(乳酸)评估，特别是在术中出血的情况下。此外，动脉插管还有其他优点，因为它们可以留在术后进行监测和取样。

中心静脉导管或肺动脉导管(包括测量肺毛细血管楔压)很少使用。它们不能可靠地评估接受抗高血压治疗的患者左心室充盈状态，并且具有高风险的医源性并发症，因此不建议常规使用。它们的适应症与非孕妇患者相同，包括输注用于诊断和治疗肺动脉高压的血管活性药物。经胸超声心动图可以协助评估和管理容量状态、射血分数、瓣膜功能、右心功能以及在复苏和心脏骤停中。

01
麻醉方式的选择

子痫前期的剖宫产麻醉包括椎管内麻醉和全身麻醉。对于剖宫产，椎管内麻醉通常优于全身麻醉，因为它避免了气道插管及其可能的并发症，并提供了更稳定的血流动力学、更好的术后镇痛、新生儿Apgar评分更高以及更快的母婴亲子关系建立。过去曾担心子痫前期患者在脊麻下会出现与交感神经阻滞相关的严重低血压，但这一担忧已被证实是错误的。一项研究比较了子痫前期和健康正常血压的患者在接受脊麻下剖宫产时需要的苯肾上腺素剂量(在没有预防性血管加压药输注的情况下),结果显示子痫前期的患者所需的第一剂量苯肾上腺素减少了33%到40%。在该研究中，低血压被定义为收缩压下降大于或等于20%或绝对值小于100 mmHg。

1、椎管内麻醉

对于没有硬膜外分娩镇痛的子痫前期患者，没有证据表明脊麻或脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产中具有优势。与没有子痫前期的患者一样，剖宫产时选择脊麻还是脊麻硬膜外麻醉应考虑手术预计持续时间、首次剖宫产还是多次剖腹产、胎盘粘连的担忧、术中出血的可能性、高体重指数、预测或已知的气道困难等。

尽管子痫前期的患者在椎管内麻醉时低血压的发生率较普通产科患者低，但仍需为低血压做好准备。关于子痫前期的患者在接受椎管内麻醉时使用胶体预充液或晶体联合预充液的数据有限。Dyer等人的研究比较了重度子痫前期的患者在接受椎管内麻醉时使用50 μg苯肾上腺素和15 mg麻黄碱的效果，并发现50 μg苯肾上腺素比15 mg麻黄碱更有效地将全身血管阻力、心率和心输出量恢复到基线水平。

子痫前期患者的低血压管理与无子痫前期患者相似，但需要注意一些事项。与所有产科患者一样，低血压应得到治疗。在分娩前出现恶心、呕吐和全身不适症状的患者，特别是在脊麻下，可能因血流动力学降低而出现低血压或心输出量减少。因此，在这种情况下，应根据患者的症状进行适当的治疗。由于该人群对血管加压药物敏感，因此应以较低剂量开始静脉注射苯肾上腺素(25-50 μg)或麻黄碱(2.5-5 mg)。在子痫前期患者中，输注苯肾上腺素可能不需要。如果需要，应从较低的速率开始输注。此外，可能出现心动过缓，可使用阿托品(0.3-0.6 mg)或格隆溴铵(100-200 μg)进行治疗。

我们支持Dyer等人的结论，即苯肾上腺素是“在没有心动过缓的情况下，产科脊麻低血压的首选药物”，而去甲肾上腺素充其量只是不劣效，并且可能对患者存在潜在风险。对于子痫前期患者，常规使用去甲肾上腺素来治疗椎管内麻醉引起的低血压可能是危险的。这是由于稀释错误可能导致严重的高血压、对该药物的不熟悉（因为它主要只在重症监护室和心脏麻醉中使用），以及当从周围静脉输注时可能因外渗导致组织损伤的风险。与Dyer等人一样，我们认为去甲肾上腺素应被视为患有妊娠高血压疾病患者的脊麻低血压的禁忌药物。

2、硬膜外分娩镇痛患者紧急剖宫产注意事项

效果确切的硬膜外分娩镇痛的一个好处是可以用于紧急剖宫产时的麻醉，通常可以一抹外追加局麻药以实现剖宫产的手术麻醉。

在给硬膜外分娩镇痛患者进行剖宫产麻醉剂量之前，应评估其导管位置、是否能提供分娩镇痛、双侧感觉阻滞和无脊麻或静脉内导管移位的迹象。使用2%利多卡因和碳酸氢钠混合药物(5-ml递增至约20 ml,根据患者的体重和分娩前硬膜外效果进行个体化调整)可能是为剖宫产提供最快手术麻醉效果的方案(13.4分钟)。然而，3% 2-氯普鲁卡因可能在这方面具有优势，因为2-氯普鲁卡因不需要将两种溶液混合，因此预给药时间更短，药物错误风险更低，与利多卡因和碳酸氢钠相比。2-氯普鲁卡因作为快速注射剂比利多卡因更安全，因为它引起局部麻醉药全身毒性的风险较低，不会像利多卡因那样大量穿过胎盘，并且不会出现离子捕获现象。在手术过程中如果出现爆发性疼痛，可以再次注射2-氯普鲁卡因。在子痫前期的患者中应避免使用含有肾上腺素的局部麻醉药物(如2%利多卡因加肾上腺素)，因为这可能导致高血压危象。

3、血小板减少与椎管内麻醉

产科麻醉和围产期学会关于合并血小板减少的产科患者椎管内麻醉的共识声明为子痫前期和血小板减少患者提供了风险-获益指南。如果患者没有与血小板减少相关的出血症状，没有潜在止血障碍的其他合并症，凝血功能正常，血小板计数没有快速下降，并且6小时内测定的血小板计数大于或等于70,000µ/l，则继续进行椎管内麻醉可能是合理的。在同时接受阿司匹林治疗的子痫前期患者中，缺乏指导临床实践的证据。在血小板计数低但稳定的情况下，椎管内麻醉可能比血小板计数同样低但迅速下降的情况下更安全。在HELLP中，可能需要早期放置硬膜外导管。在实施椎管内技术之前，应进行全面的风险-获益分析，并与患者讨论。

在患有血小板减少的情况下，应在拔除硬膜外导管之前重新评估血小板计数。在决定安全拔除导管的时间时，应考虑与放置硬膜外导管时相同的因素。尽管在健康患者中，硬膜外血肿的风险较低，但在子痫前期和血小板减少的患者中的风险尚不明确。对于所有接受椎管内麻醉的患者，监测适当的感觉运动阻滞消失以及建议患者报告与正常恢复的任何偏差以便早期发现和管理并发症至关重要。

02
全身麻醉

对子痫前期患者进行充分计划和良好实施的全身麻醉是安全的。胎儿发育不良、母体血流动力学不稳定、胎盘早剥、肺水肿、凝血病、血小板减少、卒中、子痫、意识状态改变或患者拒绝椎管内麻醉等情况可能需要全身麻醉。全身麻醉需要立即可用的药物，以精确控制血压，减轻对喉镜检查、气管插管、皮肤切开和拔管的反应，从而降低颅内出血、心脏缺血和肺水肿的风险。

全麻诱导时采用面罩吸氧使呼气末氧浓度达到≥90%是传统的预给氧方法。快速诱导插管同时施加环状软骨压迫是普遍接受的快速气管插管方法，这可能降低胃内容物误吸的风险。

应提前评估困难气道并准备相应设备；与非孕期患者及孕期血压正常患者相比，子痫前期患者的Mallampati气道分级较高且口咽部水肿更明显。若患者正处于产程中或第二产程用力行紧急行剖宫产手术，情况可能会更加严重，此时Mallampati分级可增加超过2级以上。可能需要使用小于标准尺寸的气管导管。在一般患者群体中，视频喉镜可改善声门视野并缩短成功气管插管的时间；因此，在子痫前期患者中使用视频喉镜是合理的选择。

传统上，一直采用静脉麻醉诱导后使用挥发性气体维持麻醉的方法。尚未对该人群进行随机对照研究，以比较琥珀酰胆碱与罗库溴铵以及全凭静脉麻醉与挥发性麻醉维持的效果。

1、气管插管时血流动力学控制

在子痫前期患者中，血流动力学管理的首要任务是确保消除气管插管时引起的高血压反应。理想的药物应具有快速起效和持续时间短的特点，以便谨慎滴定防止血压飙升同时保持足够的子宫灌注。此外，它还应具有最小的脱靶（药物在作用于目标分子时，也对其他非目标分子产生影响的现象）副作用和可忽略不计的胎盘转运，以免影响新生儿结局。在气管插管期间已有多种药物成功实现血流动力学稳定，包括阿片类药物、β-肾上腺素能受体阻滞剂、直接作用的血管扩张剂、α2-激动剂和局部麻醉药。新生儿科医生应被告知阿片类药物的使用情况，以便他们能够预见和管理新生儿呼吸抑制。如果患者正在接受硫酸镁治疗，非去极化型肌松药的作用时间将会延长。而硫酸镁并不会影响琥珀酰胆碱的作用时间。

2、拔除气管导管时血流动力学控制

在为子痫前期患者进行拔管时，高血压反应可能来自三个主要方面：麻醉药物药效减退，意识的恢复和血管舒张作用消失，交感神经张力回升；咽喉部吸引、气管导管相关的喉部刺激以及手术疼痛等引起的额外交感神经刺激；以及气道反射恢复导致患者咳嗽和对气管导管产生抵抗反应。

手术中为了镇痛可能需要高达25~30mg的吗啡当量剂量。在拔管前，可以通过评估患者在全身麻醉下的自主呼吸频率来评价镇痛的有效性。如果呼吸频率少于每分钟20次，那么疼痛可能并不严重。对于在全身麻醉下进行剖宫产且未使用椎管内吗啡的患者，使用腹壁筋膜平面阻滞（如横突平面、腰方肌平面）尤为有益。在进行咽喉部吸引时，对这一群体患者需高度警惕并谨慎操作。

03
术中液体管理

在患有重度子痫前期的患者中，由于高血压、器官功能障碍、外周水肿、术中体液丢失以及缺乏对每搏输出量和心输出量的即时评估等因素的干扰，评估液体状态较为困难。经胸超声心动图能提供有关左心室容量状态的宝贵信息，但需要熟练的操作者来进行可靠的测量和解释，而且在术中操作具有挑战性。目前关于子痫前期患者液体管理的数据有限，没有一种特定的补液策略被证实优于其他策略。

术前，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议，在低剂量硬膜外镇痛或脊髓硬膜外联合镇痛前，不要对子痫前期患者进行静脉补液；考虑在首次使用静脉注射肼苯哒嗪时或同时给予500ml晶体液；并将产程中的补液量限制在每小时80ml。对于单个患者，补液不足可能导致急性肾损伤，而补液过多可能导致射血分数保留的心力衰竭和急性肺水肿。理想情况下，子痫前期患者的补液可以根据脉压变异、液体反应性、每搏输出量和心输出量的变化、肺部超声对肺水肿的评估、呼吸功能、肾功能、血红蛋白、血清乳酸和pH值以及失血量和尿量的定量评估来个体化。

将子痫前期患者（以及一般的孕妇）的液体摄入量和排出量的记录从简单的毫升转换为按千克体重计算的毫升数，可能会更早地识别出补液过多或补液不足的问题。根据体重指数调整补液量可以按照血容量的百分比对液体丢失和补充进行分类，从而促进更准确、更有效的复苏、多学科团队沟通以及更好的患者结局。这是一个知识空白领域，需要进一步研究。在出现低血压的情况下，可以安全地对子痫前期患者同时给予静脉补液和血管加压药，并谨慎滴定以避免对血管加压药的潜在过度反应。

04
术中出血

子痫前期患者术中出血较为常见。根据产后出血的定义（超过500ml），子痫前期患者发生严重出血的风险约为25%，相比之下，一般孕妇群体的出血率为3%。出血风险增加可能是多因素导致的，包括紧急手术、母体贫血、血小板减少或HELLP综合征、同时使用阿司匹林治疗、体重增加导致手术复杂性和手术时间延长，以及高血压本身的影响。管理子痫前期患者剖宫产时的出血是一项重大的临床挑战，因为子痫前期和产后出血同时出现，增加了母体发病率和死亡率的风险。在产前阶段，应尽可能纠正贫血和缺铁以及稳定血压等可改变的因素。

与其他产科患者一样，子痫前期剖宫产术中出血的最常见病因是宫缩乏力和/或损伤。一线子宫收缩药包括催产素或卡贝缩宫素IV （100 μg）。有许多催产素方案可用于产科出血；然而，对于子痫前期患者，必须特别注意避免过多的催产素稀释液导致液体超负荷。作者机构对子痫前期出血患者使用的方案是每2 ~ 3min静脉注射1次催产素2 ~ 5IU（最多10 IU），然后通过输液泵进行小容量静脉输注，如用40 ml生理盐水在4小时内静脉输注40IU。继发性子宫收缩剂卡前列素每15分钟肌肉注射250 μ g，最多8次。替代的继发性药物甲基麦角新碱（麦角新碱）由于其使用与高血压危象和死亡之间的关联而禁止用于子痫前期患者。出血的其他麻醉干预措施包括积极保温、补钙以防止离子钙低于1.1 mM （4.4 mg/dl），以及使用晶体液和血液制品进行早期有效复苏。这些可能包括浓缩红细胞、血小板、纤维蛋白原（纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀）和新鲜冰冻血浆。必须权衡液体超负荷和急性肺水肿风险与低血容量（因晶体液复苏不足）、贫血（因红细胞输血不足）、产妇失代偿风险以及在转为全身麻醉时潜在心脏停搏等重要问题。在剖宫产期间监测所有的液体出入量（包括尿量）是基本的，出血量的定量测量降低了评估不准确的风险。黏弹性测试（如旋转血栓弹力测定）可用于评估全血凝血状态。超声心动图对诊断和鉴别低血容量和左心室射血分数降低的心衰和（或）右心衰具有重要价值。

复苏的目标是预防或纠正贫血、低血容量、酸中毒、凝血障碍和低体温。提示严重生理紊乱的数值包括血红蛋白低于70g/L、pH值低于7.2、BE≤ -6、乳酸大于4mmol/L、血小板计数< 50x109/L、凝血酶原时间>1.5倍正常值、国际标准化比率>1.5、活化部分凝血活酶时间>1.5倍正常值、纤维蛋白原水平<2.0g/L，以及体温<35℃。

05
椎管内麻醉改为全麻

从椎管内麻醉改为全身麻醉对产妇的发病率和死亡率来说是一种非常高风险的情况。转变为全身麻醉的原因包括：患者感到不适；椎管内麻醉不全；术中出血；手术时间延长；椎管内阻滞平面过高伴随通气不足。

英国皇家麻醉师学院第七次国家审计项目报告，在接受剖宫产的产科患者中，围手术期心脏停搏的风险为1 / 8,600 （95% CI, 5,700 ~ 13,700）。术中出血导致血容量不足，需要改为全身麻醉的特定情况被确定为产妇心脏停搏的原因，这凸显了全身麻醉前充足的晶体液和红细胞输注的重要性。在对23年期间报告的并发症进行的分析中，28例（6%）患者在改为全身麻醉时出现气管插管困难，这是一个严重问题。对于子痫前期患者，由于气道水肿的可能性增加、血流动力学不稳定（高血压）的风险增加，以及由于胎盘储备相对于健康妊娠减少，在妊娠患者的气道操作期间发生暂时性氧饱和度降低，胎儿的风险增加，因此风险较大。

术后管理
01
疼痛管理

子痫前期患者剖宫产术后的疼痛管理是一个尚未充分研究的领域。关于非甾体抗炎药(NSAIDs)在产后疼痛管理中的安全性存在争议，特别是与高血压恶化相关的风险。国际妊娠期高血压研究协会建议在其他止痛方法可能无效、血压得到控制且无急性肾损伤、慢性肾病、败血症或出血的情况下使用NSAIDs。澳大利亚和新西兰妇产科学会对患有子痫前期的患者进行了NSAIDs的综合评估。基于四个低质量证据的随机对照试验和每个试验组样本量为170人的有限文献，澳大利亚和新西兰妇产科学会建议在出院后避免使用NSAIDs,并仅在住院期间短期使用它们。该学会没有关于长效NSAIDs的建议，但对于住院的子痫前期患者，可以使用短效NSAIDs进行剂量调整或在高血压问题出现时停止使用。

曲马多是一种有效的镇痛药；然而，它会降低癫痫阈值。目前还没有关于在子痫前期患者中使用曲马多(包括那些有脑刺激症状的患者)的指导。在缺乏1级证据的情况下，可能需要避免在患有子痫前期且有严重神经症状的患者中使用曲马多，因为这存在发生惊厥的风险。建议采用个性化的多模式镇痛方法，使用药物包括椎管内吗啡、区域阻滞、对乙酰氨基酚和静脉阿片类药物。

02
术后高血压管理

对于子痫前期的患者，产前使用的抗高血压药物应该在产后继续使用，以达到舒张压小于85mmHg。推荐母乳喂养，并不会因继续抗高血压治疗而受到禁忌。对于已经进行剖宫产手术的患者，没有特定的建议；然而，继续使用抗高血压药物的建议似乎适用于这一组患者。支持使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、依那普利和奎那普利。

03
术后液体和少尿处理

一旦出血量得到补充，子痫前期的患者通常会限制其静脉输液(例如，24小时内输注1000ml，如果患者可以饮水，则应更早停止输液),以降低肺水肿的风险。术后自发性利尿通常在术后12~18h内发生。术后可发生少尿，即0.5ml · kg−1 · h−1持续超过6h，往往是多因素的。在正常肾功能、稳定肌酐水平、正常呼吸功能和适当复苏因术中出血而引起的任何低血压的情况下，不建议给予IV液体冲击，通常不需要治疗。然而，术后少尿可能与产后高血压恶化和肺水肿有关；因此，为了降低这些风险，可给予如呋塞米20g静脉注射(或口服，如果没有静脉通路)。

04
药物性血栓预防

子痫前期的患者在剖宫产后患静脉血栓栓塞的风险增加。与没有子痫前期的剖宫产患者一样，机械性血栓预防很必要。此外，大多数子痫前期并已进行剖宫产手术的患者符合药物性静脉血栓预防的标准。适当的时间安排(在椎管内麻醉后等待至少12小时，并且在硬膜外导管拔除后等待至少4小时)对于血栓预防至关重要，可开始或恢复低分子量肝素血栓预防。

总结

进行剖宫产的子痫前期的患者是高风险的手术患者，她们会在短期和长期内出现不良结局。麻醉医师在围产期可通过优化患者、在紧急情况下进行复苏、为手术提供安全的麻醉、管理术中紧急情况(包括出血)以及在术后优化患者的镇痛和液体来降低子痫前期患者的病死率和发病率。麻醉医师还可以利用他们在镇痛、麻醉和术中方面的知识为孕妇提供产前教育，并为子痫前期的患者做好手术准备。通过对围产期心血管不良事件的了解，麻醉医师可以帮助识别和降低子痫前期患者在手术中的心血管风险。通过将本综述中的考虑因素纳入其中，产科麻醉师可以为子痫前期并接受手术的高危心血管患者提供平等、优化和安全的照护。

出处：浪子麻

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子痫前期围术期管理：麻醉医生的挑战与策略

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