知识更新 | 超声技术在椎管内麻醉穿刺中应用的技术更新

糖糖不次糖

河北省沧州中西医结合医院骨科院区麻醉与围术期医学科，吕瑞兆，主治医师，硕士研究生（2017年毕业于西安交通大学麻醉学专业）

椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，是临床麻醉常用的麻醉方式。传统的椎管麻醉穿刺依靠解剖标志定位，方法简单、易于掌握。然而，此方法对于老年人、肥胖患者、孕妇、腰椎退行性病变患者、既往腰椎手术史和解剖异常患者存在明显的局限性。超声能够清楚探查显示椎管及其周围解剖结构，麻醉医师用超声在椎管内麻醉穿刺前扫描评估穿刺困难程度、决策穿刺入路、定位穿刺点、测量预计穿刺深度，不仅使椎管麻醉达到更满意的效果，减少了相关并发症，更让椎管内麻醉穿刺进入了可视化时代。

实时超声引导下椎管内麻醉的可行性及争议

实时超声引导（real-time ultrasound-guided，RTUSG）椎管内麻醉技术已被广泛应用于脊髓和硬膜外麻醉[sup][1-4][/sup]，其中最常见的方法是结合了旁矢状斜视图和平面内进针法，在旁正中矢状倾斜位的扫描下引导穿刺，能够实时动态地观察进针的角度和深度，使椎管内麻醉穿刺全程在可视下进行。Pakpirom J等[sup][5][/sup]研究发现，在胸段硬膜外阻滞的首次成功率上，实时超声引导优于传统的基于解剖标志的技术，尽管这是以更长的总操作时间为代价实现的。Zheng Ting等[sup][6][/sup]研究发现实时超声引导椎管内麻醉比传统路解剖定位椎管内麻醉罗哌卡因使用量更少。Ökmen K等[sup][7][/sup]发现实时超声引导的腰硬联合麻醉与传统解剖定位相比，具有相似的成功率和并发症，但传统解剖定位法操作时间较短且穿刺次数更少。而Chen L等[sup][8][/sup]的研究表明，老年髋部骨折患者中，实时超声引导椎管内麻醉的首次尝试成功率低于超声辅助定位，需要更多的穿刺次数和更多的穿刺时间，这可能会降低患者的满意度并增加患者的椎管麻醉操作疼痛程度。与传统的双手操作椎管穿刺相比，实时超声引导技术需要一只手握住探头，另一只手配合探头进行穿刺，一但找到清晰的显影图像，就不能随意移动探头，大大增加了操作难度系数。椎管内结构被骨头包围，这可能会阻碍超声波束和针的穿透，尤其是对于老年人、肥胖患者、孕妇、腰椎退行性病变患者、既往腰椎手术史和解剖异常患者，超声显影会更差。蛛网膜下腔阻滞穿刺深度较深，因此穿刺针的可见度很差，依靠“水分离”技术也难以确定针尖位置。实时超声引导下椎管内麻醉操作需要超声探头套，不仅增加额外医疗费用，而且对操作的无菌要求更高，发生椎管穿刺感染率相对较高。

Liu Yong等[sup][9][/sup]提出了实时超声引导下椎管内麻醉新的旁正中横向入路，用于实时超声引导的脊髓麻醉。使用这种方法，无论是右侧卧位还是左侧卧位还是坐位，都可以用惯用手进行阻滞。他们的初步经验表明，它可以在可接受的手术时间下实现较高的首次通过成功率。但这种方法的有效性和安全性需要通过精心设计的随机对照试验与盲法和其他超声引导技术进行比较来进一步研究。

超声定位椎管内麻醉的现状及优势

超声定位椎管麻醉[sup][10-14][/sup]是近几年临床研究热点，麻醉前使用超声设备探查脊柱并标记穿刺部位和预估穿刺角度和进针深度。在一项涉及2462名患者的Meta分析中[sup][15][/sup]发现超声定位和传统解剖定位椎管麻醉之间的总操作时间没有统计学差异，且超声定位椎管麻醉可减少包括腰背痛和头痛等并发症。Kallidaikurichi等学者[sup][13][/sup]研究发现，在接受关节置换手术的骨科患者中常规使用超声定位蛛网膜下腔麻醉，可显著减少穿刺次数。Chen, L等[sup][8][/sup]研究发现老年髋部骨折患者中，超声定位椎管内麻醉的首次尝试成功率高于超声实时引导组，且穿刺时间更少。Mercier等[sup][16][/sup]研究发现超声定位椎管麻醉技术对于体重指数35 kg/m2的产妇没有优势，并分析此技术对于肥胖的患者可能更具有优势，但此项临床研究样本量较少，结论的外推性较弱，还需要进一步研究证实。Li等[sup][12][/sup]探讨了对于脊柱解剖困难的肥胖产妇，穿刺前超使用超声定位提高了椎管内阻滞首次穿刺进针的成功率。

总结近10年内相关文献超声定位椎管内麻醉的优势如下：

1. 提高了腰椎间隙定位的准确性。

2. 帮助麻醉医生准确测量皮肤到蛛网膜下腔的深度。

3. 减少了穿刺点和调整穿刺针的次数。

4. 提高了首针穿刺成功率，对于预测困难穿刺椎管麻醉的患者，优势更多。

5. 相对比超声实时引导穿刺，不增加额外的操作时间。

6. 减少了穿刺针硬膜外静脉丛穿刺的发生率。

7. 减少了术后头痛和腰背痛等椎管麻醉穿刺相关并发症。

超声定位椎管内麻醉穿刺入路的争议和决策

Park等[sup][14] [/sup]发现与正中入路相比，超声定位旁正中入路在穿刺进针次数、首针成功率和操作时间方面显示出更佳的优势。他们的结果也发现正中入路的超声图像质量没有旁正中入路超声图像质量高。这些结果表明，旁正中入路对于术前超声辅助脊髓麻醉可能更有效。Qu等研究了超声定位改良旁正中入路，并且将其与传统解剖定位旁正中入路在老年髋部骨折患者进行对比发现，改进的改良旁正中入路技术以及建议的进针角度和更靠尾的进针点可以提高穿刺成功率和首针尝试成功率，并减少穿刺时间并提高患者满意度。未来需要进一步的研究来确定超声定位改良旁正中入路在解剖困难或体重指数高的患者中的应用。Boon等[sup][17][/sup]与同事研究发现腰椎左右侧椎板间隙宽窄不同，未来需要确定超声定位改良旁正中入路左侧或右侧选择进优势针点。

超声定位改良旁正中入路椎管内麻醉穿刺操作流程

建议标准监护后，患者侧卧位或坐位，成人选用低频（2~5 MHz）凸阵探头，设置探查深度为8~10 cm左右，儿童选用高频（10~13 MHz）线阵探头，设置探查深度为4~6 cm左右。

（1） 识别椎板间隙：将探头在旁矢状平面（图1）脊柱并旁开1~2 cm，从骶骨开始向上扫查，沿着纵轴向头端滑行，通过向上计数的方法依次确定腰5-骶1、腰4-腰5、腰3-腰4和腰2-腰3椎板间隙。

登录/注册后可看大图

图1 超声束旁矢状平面示意图

（2） 辨识前、后复合体：在拟穿刺间隙区域微调整探头将前、复合体显影最清，打开超声中线或M超模式显示屏幕中线后，调整探头将中线对后复合体的患者脚侧，用龙胆紫记号笔在探头中线标记皮肤（图2A）。

登录/注册后可看大图

图2 脊柱超声旁矢状切面与水平正中切面

（3） 识别脊柱中线：第2步标记之后，旋转探头90度，沿脊柱长轴轻微滑动调整探头显露上下棘突间隙，清晰暴露前、后复合体后，调整探头将屏幕中线对准棘突间隙中线（图2B），然后使用记号笔在探头中线标记皮肤，测量皮肤到后复合体距离（即皮肤到硬脊膜距离）。

登录/注册后可看大图

图3 进针点透视示意图

（4）确定穿刺进针点：将第2步标记线和第3步标记线十字交叉相连后，相交点向左侧或右侧0.5 cm处即穿刺进针点。此进针点和脊柱的三维解剖透视关系如下图（图3）。

（5）沿着标记的进针点垂直进针。

（6）可能遇到的问题：进针后如果碰到骨质，最有可能是下位椎板，此时需要回退穿刺针后调整针尖向头侧，继续进针，直到穿刺成功。

小  结

综上所述，超声作为一种可视化技术，在椎管麻醉中的应用越来越广泛。超声可以评估穿刺困难程度、决策穿刺入路、定位穿刺点、预估穿刺深度，这在老年患者、肥胖患者、孕妇、腰椎退行性病变患者、既往腰椎手术史和解剖异常患者等困难穿刺重的应用价值更高。超声定位椎管内麻醉是当前的研究热点，近年的临床研究均支持“超声定位改良旁正中入路能够减少穿刺的次数、提高了穿刺成功率并降低穿刺相关并发症”这一观点。目前，超声定位椎管麻醉不同入路在不同困难穿刺人群中的优势尚需要大样本随机对照研究进一步证实。回顾过去、放眼未来，超声技术让椎管内麻醉这一历史悠久的麻醉方式进入了一个全新的可视化时代。

参考文献

[1]Chin KJ, Chan VW, Ramlogan R, et al. Real-time ultrasound-guided spinal anesthesia in patients with a challenging spinal anatomy: two case reports. Acta Anaesthesiol Scand, 2010, 54(2): 252-255.

[2]KARMAKAR M K, LI X, HO A M, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth, 2009, 102(6): 845-854.

[3]Karmakar MK, Li X, Ho AH, et al. Real-time ultrasound-guided spinal anaesthesia: a prospective observational study of a new approach. Anesthesiol Res Pract, 2013, 2013: 525818.

[4]张瑜玲, 陈璐莹, 姜梦婷, 等. 超声辅助定位在老年脊柱侧弯髋部骨折患者腰-硬联合麻醉中的应用. 临床麻醉学杂志, 2021,37(3):277-281

[5]Pakpirom J, Thatsanapornsathit K, Kovitwanawong N, et al. Real-time ultrasound-guided versus anatomic landmark-based thoracic epidural placement: a prospective, randomized, superiority trial. BMC anesthesiology, 2022, 22(1): 1-11.

[6]Zheng T, Zheng CY, Yan LP,  et al. Comparing the minimum local anesthetic dose of ropivacaine in real-time ultrasound-guided spinal anesthesia and traditional landmark-guided spinal anesthesia: a randomized controlled trial of knee surgery patients. Annals of Translational Medicine, 2021, 9(19).

[7]Ökmen K, Yıldız DK. Landmark-guided versus Real-time Ultrasound-guided Combined Spinal-epidural Anesthesia Techniques: Paramedian Sagittal Oblique and Transverse Interlaminar Approach. Journal of Medical Ultrasound, 2023.

[8]Chen L, Huang J, Zhang Y, et al. Real-Time Ultrasound-Guided Versus Ultrasound-Assisted Spinal Anesthesia in Elderly Patients With Hip Fractures: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg, 2022, 134(2): 400-409.

[9]Liu Y, Qian W, Ke XJ, et al. Real-time Ultrasound-guided Spinal Anesthesia Using a New Paramedian Transverse Approach. Curr Med Sci, 2018, 38(5): 910-913.

[10]Sahin T, Balaban O, Sahin L, et al. A randomized controlled trial of preinsertion ultrasound guidance for spinal anaesthesia in pregnancy: outcomes among obese and lean parturients: ultrasound for spinal anesthesia in pregnancy. J Anesth, 2014, 28(3): 413-419.

[11]Urfalioğlu A, Bilal B, Öksüz G, et al. Comparison of the landmark and ultrasound methods in cesarean sections performed under spinal anesthesia on obese pregnants. J Matern Fetal Neonatal Med, 2017, 30(9): 1051-1056.

[12]Li M, Ni X, Xu Z, et al. Ultrasound-Assisted Technology Versus the Conventional Landmark Location Method in Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery in Obese Parturients: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg, 2019, 129(1): 155-161.

[13]Srinivasan KK, Iohom G, Loughnane F, et al. Conventional Landmark-Guided Midline Versus Preprocedure Ultrasound-Guided Paramedian Techniques in Spinal Anesthesia. Anesth Analg, 2015, 121(4): 1089-1096.

[14]Park SK, Cheun H, Kim YW, et al. Ultrasound-assisted spinal anesthesia: A randomized comparison between midline and paramedian approaches. J Clin Anesth, 2022, 80: 110823.

[15]Young B, Onwochei D, Desai N. Conventional landmark palpation vs. preprocedural ultrasound for neuraxial analgesia and anaesthesia in obstetrics-a systematic review and meta-analysis with trial sequential analyses. Anaesthesia, 2021, 76(6): 818-831.

[16]Arzola C, Mikhael R, Margarido C, et al. Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labour: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2015, 32(7): 499-505.

[17] Boon JM, Prinsloo E, Raath RP. A paramedian approach for epidural block: an anatomic and radiologic description. Regional anesthesia and pain medicine, 2003, 28(3): 221-227.

更多精彩内容👇
北京协和医院麻醉科崔旭蕾教授总结了自己多年来超声引导椎管内穿刺的宝贵临床经验，全方位、多角度地拆解出超声引导椎管内穿刺操作的要点和难点，实例带教、逐一讲解，一扫临床盲点，直击问题核心！

本书入选新青年2023年度十大精品图书

登录/注册后可看大图