临床麻醉 | 失血性休克患者麻醉关注点

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-13 00:57:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-11-13 01:00 编辑

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

病例介绍

患者男性，年龄70岁，既往高血压病史，因鲜血便入院，行胃镜检查示十二指肠溃疡出血，急查血常规：血红蛋白40g/L，血气分析：HCT<15%。行急诊手术，入室神志模糊，血压67/40mmHg，心率112次／分，入室前已输注红细胞2u、血浆300ml。

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2023-11-13 00:57 上传

麻醉诱导关注点
麻醉诱导前尽量行动脉穿刺置管测量动脉血压。因休克患者代偿性外周血管收缩，有创测压较袖带测压更准确，且便于行血气分析。若桡动脉摸不清楚，则选择肱动脉或者股动脉。动脉穿刺，尤其休克患者，超声是好帮手。

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麻醉诱导药物选择：

咪达唑仑具有顺行性遗忘作用，特别适用于浅麻醉状态下的休克患者，可避免术中知晓，使用剂量2mg即可。

阿片类药物可抗应激、抑制插管反应，芬太尼对循环影响最小，不抑制心功能，也无组胺释放作用。目前倾向于应用中等剂量芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮卓类药物联合用于循环欠稳定患者的麻醉。芬太尼使用剂量0.05～0.1mg。

依托咪酯与丙泊酚相比对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。诱导用量0.2~0.4mg/kg。

肌松药：选择无组胺释放作用的药物，如罗库、顺阿。

失血性休克
失血性休克是指某种原因（创伤多见）造成机体大量失血而引起有效循环血量、组织灌注不足，细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。

临床表现：

代偿期：液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，包括：早期有皮肤和面色苍白，四肢发冷，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期，血压可能正常甚至偏高。

失代偿期：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。

失血性休克评判：

休克指数：休克指数（ shockindex,SI）是脉搏（次／ｍｉｎ）与收缩压（ｍｍＨｇ）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值为０.５～０.８，休克指数增大的程度与失血量呈正相关（表１）。

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T综合评估法：综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对失血性休克程度进行分级（表2）。

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补液与输血

补液：

液体补充遵循先晶后胶。先输入晶体液，可使微循环的血液黏稠度下降，有利于改善微循环，晶体液一般首选乳酸林格氏液。大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体会加重脑损害。输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。适时补充胶体液（羟乙基淀粉等）可弥补单纯晶体液的不足，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点；缺点是有可能影响凝血功能。

输血：

失血性休克患者出血量较大，应及早快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要脏器的氧供。需红细胞量（U）=（HCT目标-HCT实测）*体重（kg）。出血量超过全身血容量2/3时，需要输注新鲜冰冻血浆10~15ml/kg，补充凝血因子。每输血500ml-1000ml需补充钙剂1g。

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血管活性药与正性肌力药的使用

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上，但对于危及生命的极度低血压（ＳBＰ＜５０ｍｍＨｇ），或经液体复苏后不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以尽快提升平均动脉压至６０ｍｍＨｇ并恢复全身血液灌注。血管活性药物首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注，常用剂量为０.１～２μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）。正性肌力药物可考虑在前负荷良好而心输出量仍不足时使用，首选多巴酚丁胺，起始剂量２～３μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），静脉滴注速度根据症状、尿量等调整。

止血药的应用
当创伤失血性休克患者存在或怀疑存在活动性出血时，应尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血功能障碍。首剂１ｇ（≥１０ｍｉｎ），后续１ｇ输注至少持续８ｈ。如果创伤失血性休克患者受伤超过３ｈ，避免静脉应用氨甲环酸，除非有证据证明患者存在纤溶亢进。颅脑、肝脾等重要脏器损伤出血时可考虑选择血凝酶等止血药物静脉或局部应用止血。对于发生凝血病并发大出血者亦可在充分的凝血底物替代输注治疗后使用重组凝血因子-Ⅶ。

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bgcmz · 发表于 2023-11-14 14:48:35

病例经典，看了受益匪浅。

馋馋的小麻花 · 发表于 2023-11-21 16:09:45

晶体液首选乳酸林格的依据是什么？不是说不推荐乳酸林格吗

anesthesia · 发表于 2023-11-25 13:14:25

馋馋的小麻花发表于 2023-11-21 16:09
晶体液首选乳酸林格的依据是什么？不是说不推荐乳酸林格吗

肝功能有问题的不推荐使用乳酸林格液。

麻老板 · 发表于 2023-11-28 10:56:57

这里有一个小纠正，有创动脉血压是必须的，如果选择了桡动脉或足背动脉这样的外周动脉，一定不要忘了把袖带绑上，做个对照，因为这种病人一定会用缩血管药，强烈收缩血管后外周动脉血压可能不准，需要对照大动脉压力，如肱动脉或股动脉。

moomoo · 发表于 2023-12-30 21:13:15

麻老板发表于 2023-11-28 10:56
这里有一个小纠正，有创动脉血压是必须的，如果选择了桡动脉或足背动脉这样的外周动脉，一定不要忘了把袖带绑上，做个对照，因为这种病人一定会用缩血管药，强烈收缩血管后外周动脉血压可能不准，需要对照大动脉压力，如肱动脉或股动脉。

今天有个肝癌破裂出血的病人，腹腔积血＞3000ml，有创动脉压实在没法穿刺，超声引导下置管之后无回血，只能凑合用无创到手术结束。

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麻老板 · 发表于 2024-1-16 17:11:05

moomoo 发表于 2023-12-30 21:13
今天有个肝癌破裂出血的病人，腹腔积血＞3000ml，有创动脉压实在没法穿刺，超声引导下置管之后无回血，只 ...

难怪了，真不错的病例，学习了！

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