老年→高龄→超高龄，麻醉医生应该如何做好患者的围术期管理？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-10-21 19:43:24

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-10-21 19:47 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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图片来源 | 网络图片

根据WHO规定的年龄划分标准，定义60~74岁为年轻老年人，75~89岁为老老年人，90岁以上为长寿老年人。中国已经步入人口老龄化阶段，而随着我国人口老龄化的趋势越来越明显，老年患者对于手术的需求也日渐增多。据数据显示，年龄＞65岁的人群中有一半以上需要经历至少一次的手术。

01、生理危险因素

老年人群由于衰老虚弱，机体各器官系统的功能储备存在不同程度的丧失，机体内环境稳态逐渐失衡，导致各种疾病的发生，同时老年患者的机体代偿功能难以通过实际年龄准确判断，因此在围术期易出现难以预估的不良事件。

老年人机体生理功能出现退行性改变，是衰老过程中难以避免的反应，随着老龄化的进展，机体各系统有明显的功能储备减退现象。

呼吸系统：老年人肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，气管及支气管顺应性下降导致肺活量和通气量显著下降，呼吸功能减退。可能合并肺气肿、上呼吸道感染、COPD等疾病。
循环系统：老年患者常常伴随有动脉血管壁顺应性下降，心搏量减少等心功能减退的情况，可能会合并高血压、冠心病以及脑卒中等疾病。
消化系统：老年人胃、肠蠕动减慢，胃排空较正常成人延缓，也可能合并不同程度的肝功能减退。因此对于术前禁食禁饮时间需要严格按照指南进行。
泌尿系统：老年人肾脏存在不同程度的萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，从而导致肾功能减退。对于使用需要经过肾脏排泄的麻醉药物需要重点注意。
内分泌系统：老年人易患糖尿病、骨质疏松等病，易出现皮肤脱水干燥，以及心率减慢、倦怠等现象。
神经系统：老年患者常由于大脑神经元细胞减少、脑血管硬化等导致脑功能减退，从而出现失眠、认知功能减退等症状。

02、围术期评估

对老年患者进行详尽的术前访视与评估是完成一例安全手术麻醉至关重要的一环，能够提高老年患者对手术麻醉的耐受力，降低围术期并发症和死亡的风险。

最新版本的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》提倡由老年医学科为主，多学科协作对老年患者的生理功能、合并症、心理和社会学特点进行全方面的评估，即老年状态全面评估（The Comprehensive Geriatric Assessment, CGA），这包括认知功能、生理功能状态、营养状态及衰弱程度。上述这些指标均与围术期不良事件发生率显著相关，是老年患者术前评估必不可少的一部分。

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图片来源 | 作者除此之外，对于老年患者重要脏器是否能耐受择期手术需要进行综合评估。术前麻醉相关评估包括ASA分级、心肺功能、肝肾功能、凝血功能、内分泌功能、手术创伤程度以及手术风险等。

『衰弱状态』是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。证据表明，衰弱被认为是老年患者死亡的独立危险因素。

目前还没有评估衰弱的统一标准。推荐使用衰弱筛查量表（The FRAIL Scale）,进行快速衰弱筛查，若满足疲乏、自由活动下降、伴有关节炎及COPD等条目，即可诊断为衰弱。

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03、麻醉监测指标

老年患者的麻醉管理尤为重要。加强围术期监测也是我们不可忽视的一点，选择相对柔和的麻醉方式和药物，以保证患者的诱导及复苏过程平稳，手术期间持续为机体各脏器提供循环支持。

进行全身麻醉的患者除四大生命体征外，还应监测吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压、麻醉气体吸入和呼出浓度、气道压力、潮气量等，对实施大手术的老年患者强烈建议行脑电监测及肌松监测。对于各器官还应根据情况需要进行针对性的监测。

肺功能监测

术中监测气道压力、呼气末二氧化碳波形、氧合指数（Pa02/FiO2）等；苏醒期监测呼吸频率与节律，拔管期可协助判断拔管时机。机械通气患者术中通气建议使用小潮气量通气，即按照标准体重6~8ml/kg设定，同时至少给予5cmH2O水平的PEEP，谨慎考虑肺复张策略的潜在风险，FiO2不应该超过60%以防止吸入性肺复张，吸呼比可以设置在1:2或1:2.5。

循环功能监测

首先，对于怀疑心肌缺血患者采用5导联心电图监测，对于术后风险增加的患者，必要时采用有创血压监测。建议老年患者术中血压维持在基础值的90%~110%，MAP保持在65%~95%mmHg。术前基础血压较高的非心脏手术患者的降压目标是将血压保持在基础值的80%~110%，且收缩压应低于160mmHg。

对于术前心功能脆弱的老年患者，应维持较慢心率（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力。此外，还要监测心脏前负荷相关指标{每搏量变异度（SVV）、脉压变异度(PPV）、脉搏波变异指数（PVI）、收缩压变异度（SPV）}，以及心输出量（CO）、每搏量（SV）及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）。

脑功能监测

对于脆弱脑功能高危患者和高危手术，强烈建议实施功能性血流动力学监测指导下的目标导向液体管理。可联合预防性缩血管药物处理，维持术中血压在基础值至基础值的120%水平。推荐近红外光谱无创局部脑氧饱和度（rSO2）、经颅超声多普勒（TCD）等无创脑监测技术。脑卒中高危患者应避免低碳酸血症的发生。

目前还没有足够的循证医学证据证明何种麻醉方法和药物能够明显预防或减少术后认知功能障碍（POCD）的发生风险。但通常认为POCD的发生率：全身麻醉（吸入）＞全身麻醉（静脉）＞椎管内麻醉＞神经阻滞麻醉。外周神经阻滞麻醉可以考虑作为老年人首选的麻醉方式。麻醉药物诸如阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及抗胆碱药物等可能增加术后神经并发症，老年人应尽量避免使用。

体温监测

建议术中常规进行体温监测，建议使用保温毯、暖风机、液体加温仪等设备维持患者体温在36℃以上。

肌松残余监测

老年患者由于肝肾功能减退，易出现肌松残余，在没有禁忌症时，可以选择新斯的明+阿托品拮抗。舒更葡萄糖钠可以有效拮抗因罗库溴铵导致的深度肌松。通过完善的肌松监测可以避免肌松药的过度使用。

04、老年患者麻醉管理

老年患者的麻醉药物选择应以不损害脏器功能为原则。

脑功能不全的老年患者，避免使用抗胆碱药物以及苯二氮䓬类药物。肝肾功能不全的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵，此外舒更葡糖钠+罗库溴铵可安全用于麻醉诱导和维持。

中效镇静药物要在麻醉镇静深度监测指导下给予；推荐短效镇静镇痛药物维持麻醉，如丙泊酚和瑞芬太尼。依托咪酯可安全用于老年患者麻醉诱导，如采用丙泊酚诱导，诱导前应启动给与缩血管药物，如去甲肾上腺素（0.05~0.10mg/（kg.min））,并小量、缓慢、多次静脉注射或分级靶控输注丙泊酚。

对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，建议行区域麻醉。

输液：老年患者围术期首选液体类型推荐晶体液，可以根据情况适当补充胶体进行扩容。但对于肾功能受损、脓毒症或脓毒性休克的老年患者，不推荐使用羟乙基淀粉治疗。老年人液体治疗应遵循个体化，实施目标导向液体治疗（GDFT）可以有效降低围术期并发症的发生风险。腔镜手术术中维持的液体输注量应控制在3~5ml/（kg/h），开放性手术术中维持的液体输注量应控制在5~7ml/（kg/h）。

输血：老年人Hb>10g/dL无需输入红细胞悬液，Hb<7g/dL应考虑输注红细胞悬液，Hb介于7~10 g/dL应主要根据患者心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况及是否存在进行性出血决定是否输入红细胞悬液。

非肿瘤患者大量出血可采用自体血液回收、快速等容性血液稀释等技术；肿瘤患者输血的原则为维持全身基本氧供需平衡的前提下，尽量减少异体血输注。

在没有活动性出血或有明确的凝血障碍的实验室证据前，不应输注血浆。输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为2:1。输注异体血建议行以下监测：血红蛋白浓度、实时凝血功能、体温并对输血以及输液进行加温处置，维持患者体温在36℃以上。

术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物或者短效β1受体阻滞剂；对于术前存在心脏收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物等。预防性连续间断给予去氧及去甲肾上腺素，可以有效减少老年患者的术中液体的摄入。

总的来说，高龄不应该作为手术麻醉的禁忌，反而是我们需要时刻关注的重点。作为麻醉医生，我们也不能仅仅凭年龄去判断患者机体代偿功能和预估手术风险。

在术前详细正确评估老年患者的潜在合并疾病，脏器功能储备以及手术过程中存在的风险，有助于麻醉管理更加平稳的实施，同时也能够改善老年患者远期预后及生存质量。

参考文献

[1]朱蕊,张细学,顾卫东. 老年人围手术期衰弱评估工具的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(9):869-874. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.09.015.

[2]朱鸣雷,黄宇光,刘晓红等.老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识[J].协和医学杂志,2018,9(01):36-41.

[3]刘友坦,郭荣鑫,陈向东等.老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识[J].临床麻醉学杂志,2023,39(06):659-662.

[4]刘淼,吴洁,贾怡童,等. 超高龄患者腹腔镜胆管切开取石术的麻醉与围术期管理[J]. 中华麻醉学杂志,2023,43(7):877-879. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20230404.00723.

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孙贺 · 发表于 2023-11-14 04:59:29

去甲肾上腺素的剂量是不是应该是ug/kg/min？

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