EJA专栏 | 剖宫产手术注射缩宫素后，患者突发急性冠脉综合征！！！

糖糖不次糖 · 发表于 2021-9-4 23:29:31

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-9-4 23:35 编辑

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2021-9-4 23:28 上传

作者: 神外小陈|审核: 李和举|编辑：神外小陈

药物介绍

卡贝缩宫素是催产素的一种合成类似物，由于其作用持续时间是催产素的4到10倍，因此使用卡贝缩宫素时需将给药方案简化为单次缓慢注射100μg。

一些研究证据表明，静脉注射卡贝缩宫素100μg比常规剂量缩宫素能更有效地预防产妇的产后出血。卡贝缩宫素的副作用与缩宫素相似，但其毒性尚未完全明确，其有效剂量可能远远低于100μg。

病例介绍

患者女，36岁，妊娠36周，G2P1，因疑似胎盘异常行引产手术，既往史：曾于七年前行剖宫产手术，分娩后接受缩宫素治疗，先静脉推注10个单位，然后滴注10个单位，期间无血流动力学改变或临床不良反应；曾有减重手术史；曾有妊娠期糖尿病病史，应用胰岛素治疗；无其他心血管危险因素。

然而此次手术中，给予患者单次注射卡贝缩宫素30μg后出现了严重的急性冠状动脉综合征(ACS)，进而导致了心室颤动。

此次手术为剖宫产手术，患者于腰麻后进行手术，术中无并发症。手术开始10分钟后，胎儿顺利娩出，患者心血管系统反应良好，无异常。

在胎盘娩出后，予静脉注射卡贝缩宫素30μg。患者立即出现心动过缓和低血压，同时诉剧烈头痛、胸骨后压榨性疼痛和濒死感。

立即给予患者阿托品0.5mg、麻黄碱9mg和咪达唑仑2mg静脉推注，同时面罩吸入40%浓度氧气。随即患者发生室上性心动过速，迅速转变为室性心动过速和室颤，伴有意识丧失。

立即予心肺复苏，面罩通气，给予患者利多卡因100mg、胺碘酮300mg静脉输入。3分钟后，患者恢复有效心率，恢复意识，但仍有低氧血症。患者意识不清，处于嗜睡状态，但对于简单的指令有反应，仍诉胸痛和头痛。

除颤仪准备好，但没有给予电击。给予患者动脉导管置入，同时，要求外科医生把握时机，迅速完成手术。手术结束时，患者出现低血压，给予两次去氧肾上腺素100ug治疗，患者可通过面罩自主呼吸。

术后，患者送入重症监护室，给予氧气和升压药(去甲肾上腺素)支持。患者诉胸骨后疼痛完全消失，心电图显示左前壁导联ST段下移。第二天，经胸超声心动图显示左心室功能改变(左心室射血分数为40%至45%)，并伴有前间隔和低基底性运动障碍。心电图示ST段恢复正常。肌钙蛋白I浓度为5.24ng/ml（图1）。

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图1：患者肌钙蛋白I水平

患者被确诊为注射卡贝缩宫素后急性冠脉综合征，并给予阿司匹林100mg治疗。患者于重症监护室治疗三天后，低氧血症缓解，肌钙蛋白I浓度降至正常范围内，转至产科病房。
9天后，为排除冠状动脉疾病，行冠状动脉造影术，术中显示冠状动脉显影正常，但当导管从左冠状动脉移除时，患者出现胸骨后胸痛，心电图示伴有弥漫性复极障碍。再次插入导管进行造影，发现室间动脉(IVA)出现严重的血管痉挛，远端血流完全消失。

于冠状动脉内反复给予硝酸甘油和腺苷后，冠状动脉远端血流逐渐恢复，心电图恢复正常。患者最终被诊断为变异性心绞痛，患者开始接受长效钙拮抗剂治疗：地尔硫卓120mg，bid。在血流动力学稳定且不需要氧气支持的情况下，患者再次被送入重症监护室。患者肌钙蛋白I水平一过性升高，而超声心动图显示左心室前壁运动功能减退，但左心室整体功能满意。

随后，患者康复顺利，于心血管内科治疗4天后，患者出院，并持续接受阿司匹林和钙拮抗剂治疗。

患者于出院后1个月和6个月复查：心电图正常，余无不适感。

讨论

催产素可能通过其对血管平滑肌的直接舒张作用诱发剂量相关的心肌缺血，从而导致全身血管阻力下降、低血压、心动过速和冠状动脉血管收缩。

既往曾有两份报告描述了单次注射卡贝缩宫素后心肌缺血的案例。

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病例一

Jacquenod等人报告了一名无心血管危险因素的31岁女性，在紧急剖腹产手术中使用100μg卡贝缩宫素后出现了急性冠脉综合征，并伴有明显的心电图改变。术后心肌酶水平和经胸超声心动图正常，未进行进一步检查。

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病例二
Salinas等人报告了一名38岁女性，既往无心脏病病史，计划择期剖腹产，在60秒内注射了100μg卡贝缩宫素后立即出现胸痛和心肌缺血的心电图征象，肌钙蛋白I浓度保持在正常范围内。

随后的检查结果显示，患者的右冠状动脉异常起源于左冠状静脉窦，走行于主动脉和肺动脉之间，患者于5天后出院，没有接受其余治疗。

而此病例在没有显著危险因素的情况下，使用了较低剂量的卡贝缩宫素，但患者仍然发生了更加严重的急性冠脉综合征。

在此病例中，与注射卡贝缩宫素相关的冠状动脉痉挛，是对急性冠脉综合征最可能的解释。在血管造影过程中，冠状动脉无明显病变以及IVA严重的血管痉挛支持这一假设。

虽然从事件的时间关系来看，患者的ACS显然与卡贝缩宫素的使用相关，但不能完全排除妊娠期间冠状动脉血管痉挛发作的其他病理生理学机制，如肾素的释放和子宫低灌注后血管紧张素的生成增加。

也可以考虑新发的变异性心绞痛，然而，这一诊断的确立需要向冠状动脉内注射乙酰胆碱，考虑到临床情况，没有进行这一操作。

为了总结此病例中的临床经验，研究回顾了剖宫产术后应用卡贝缩宫素预防产后出血的相关资料，但是目前仍缺乏在剖宫产术后应用卡贝缩宫素预防产后出血的风险与收益的相关资料。

在剖宫产术后应用卡贝缩宫素预防产后出血时，应注意监测患者的循环系统变化，警惕可能出现的急性冠脉综合征，保护患者生命。

参考文献：Moonia Crabbe, Michel Dangoisse, et al.Severe acute coronary syndrome after carbetocin injection during caesarean delivery: a case report[J]. Eur J Anaesthesiol 2021; 38:895–901。

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