脂肪乳还能这样用？99%的麻醉医生不知道

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-18 23:06:46

作者：曹腾波宁波开发区医院麻醉科 [email protected]

脂肪乳还能这样用？99%的麻醉医生不知道

脂肪乳注射液

脂肪乳注射液为能量补充药，原本用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，与麻醉科关系较“疏远”。1998年Weiberg等首次报道脂肪乳剂可有效用于小鼠局麻药中毒的复苏，2006年脂肪乳剂成功用于局麻药中毒患者的报道发表，自此各地陆续报道了脂肪乳用于局麻药中毒的病例，引起了各地麻醉科的重视。2014年，20%中长链脂肪乳注射液作为我们科的必备药。随着超声引导神经阻滞及椎管内麻醉技术的发展，局麻药中毒的概率越来越少，似乎脂肪乳又“英雄无用武”之地，我科在一次偶然的事件：一例剖宫产手术出现椎管内麻醉平面过高，首次试用20%中长链脂肪乳快速静滴，取得了“意外”的效果，麻醉平面消退较快，手术结束后约半小时，平面消退至T6以下，自此“一发不可收拾”，至今已使用19人次，均取得满意效果，现将其中的一例患者使用情况报道如下：

临床资料

患者，女，29岁，便时肛门有物脱出出血7年余。一般情况，贫血病容，身高160cm，体重67kg，BMI指数26.17KG/m2。脊柱生理弯曲，无强直、无压痛、无扣痛，活动度正常。入院血常规检查：Rbc 3.45×1012/L Hb55g/L,Hct19.3%，PLT412×10/L。入院当天,申请去白悬浮红细胞3uivgtt，输血中及输血后未发现输血不良反应。术前诊断：混合痔，拟行手术：痔切除术，麻醉方法：腰麻。8:25入手术室，血压133/73mmHg，脉搏93次/min，术前麻醉用药：无。8:35选右侧卧位经L3-4穿刺，采用联合针过针穿刺技术，操作顺利，脑脊液流出通畅，经腰穿针缓慢注入0.5%国产盐酸罗哌卡因1.5ml，8:45测麻醉平面上升至T4，此时血压93/45mmHg，心率72次/min，患者恶心感明显，立即加快输液，同时面罩吸氧，8:50 20%脂肪乳注射药250ml快速静滴，此后患者恶心缓解，10分钟后复测麻醉平面固定于T4，9:05手术开始，术中患者生命体征监测如下图（图1），麻醉平面过高后未使用血管活性药物，手术及用药情况如下图（图2）。9：45手术顺利结束，测麻醉平面 T8以下，9:50患者安返病房，约2小时后随访患者，下肢感觉运动基本恢复，伤口稍有痛感。

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图1

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图2

讨论

蛛网膜下腔阻滞平面的影响因素有药液的比重、患者体位、腹内压、身长、妊娠等，如下表[1]（表45-2），其中最重要的是药液比重和注药剂量。罗哌卡因目前为我国最常用的局麻药，美国FDA推荐盐酸罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的安全浓度为0.5%，2019年青岛举办的全国医师年会麻醉分会也推荐盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞浓度不得超过0.5%，同时推荐产科蛛网膜下腔穿刺间隙最好L3-4或以下。0.5%盐酸罗哌卡因属于轻比重（d＜1.003），正常仰卧位时易向头侧扩散，从而造成麻醉平面过高。本科室19例椎管内麻醉后平面过高患者一般资料：普外科1（5.00%）例、骨科3（15.78%）例、产科15（78.94%）例；体重超过70kg 12（63.15%）例，身高不足160cm 16（84.21%）例；穿刺间隙L2-3 13例（68.42%）。蛛网膜穿刺间隙过高、产科、超重、矮身高，是造成我科蛛网膜下腔阻滞麻醉后平面过高的危险因素。影响硬膜外阻滞平面的因素[2]有药物容量、注射速度、导管的位置和方向、患者情况（婴幼儿、老年患者、妊娠产妇用量需减少），由上得出术前需详细了解患者临床资料，麻醉操作时掌握好注药浓度、剂量，及时调整患者体位，尽量选择较低的穿刺间隙，以减少椎管内麻醉后平面过高的情况发生。

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椎管内麻醉后平面过高时，除感觉神经被阻滞外，运动神经也被阻滞，由此引起一系列生理干扰，如血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等，一般对症处理，稳定血压（加快输液、使用血管活性药物），呼吸管理（面罩吸氧），使用止吐药物（昂丹司琼）等，由于罗哌卡因椎管内麻醉作用时效240-400min，因此麻醉平面消退较慢。受到脂肪乳用于局麻药中毒解救的启发，第一次麻醉平面过高时尝试静注脂肪乳，参照布比卡因中毒使用方案[3]：静推20%脂肪乳1.5ml/kg，然后以0.25ml/（kg.min）静滴，观察5min无不良反应，可加快滴注速度至0.5ml/（kg.min），30min内脂肪乳用量不超过10ml/kg。现在认为[4]蛛网膜下腔麻醉是阻滞暴露于含局麻药的脑脊液中脊神经根而发挥作用，硬膜外神经阻滞是局麻药通过椎旁阻滞、经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟的脊麻”为主要作用，而脂溶性物质很容易透过血脑屏障[5]到达脑脊液中，游离的罗哌卡因与脂肪乳结合后，根据药物浓度平衡理论，减少了渗透至脊神经根的局麻药，因而能够部分逆转罗哌卡因的神经阻滞作用，加快了麻醉平面的消退。

我科每周二无特殊情况常规业务学习，熟悉国内外新知识，主要内容包括且不限于：各种指南，专家共识，参会全国、省、市会议（主要是省市各种会议）内容分享，尽可能多了解国内外专业知识新进展，以及省市包括科室不良事件分析、总结，个人经验分享，达成科室共识、规定，例如蛛网膜下腔阻滞时罗哌卡因浓度不超过0.5%，肛肠科、妇科会阴手术罗哌卡应剂量1.0ml左右，最多不超过1.2，蛛网膜下腔穿刺时患者有触电感不得直接注药，术毕麻醉平面过高（超过T6）及腰麻手术入室至手术结束不超过1小时，不得送患者回病房，应留观恢复室或手术间及时采取相关措施：监护患者生命体征,及时处理患者恶心呕吐等并发症，以此避免椎管内麻醉术后的各种风险。

脂肪乳药理知识扩展

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中/长链脂肪乳注射液（C8-24）本品为复方制剂，组份如上图，起药理作用的是中链甘油三酸脂（MCT）（克）为辛酸（60%）和葵酸（约40%）甘油三酸脂的混合物。【药理作用】：中长链脂肪乳为需要接受静脉营养的病人提供能量和必需脂肪酸，更快地从血中消除和更快地氧化功能，尤其适用于病理状态引起肉毒碱转运酶缺乏或活性下降而不能利用长链甘油三酸脂的患者，可预防因必需脂肪酸缺乏所致的生化紊乱。卵磷脂中含有磷，为生物膜的组成成分，可保证膜的流动性和生物学功能。甘油可参与体内能量代谢，或合成糖原和脂肪。【适应症】肠外营养药。用于口服或肠内营养不能或不够时补充能量和必需脂肪酸。【不良反应】速发型反应：呼吸困难、发绀、变态反应、高脂血症、血液凝固型过高、恶心、呕吐、头痛、潮红、发热、出汗、寒颤、嗜睡、胸骨痛等。迟发型反应：肝脏肿大、中央小叶胆汁淤积性黄疸、脾肿大、血小板减少、白细胞减少、短暂性肝功能改变及脂肪超载综合征。【注意事项】在患有代谢性酸中毒、严重肝损害、肺部疾病、脓毒血症、贫血或凝血功能障碍、有脂肪栓塞倾向的病人应十分谨慎。过快输注引起体液过量或脂肪负荷过重，从而血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿、肺弥散功能受损。蛋、豆类过敏者，可能对脂肪乳过敏。

总结

脂肪乳可促进罗哌卡因代谢，临床上可作为椎管内麻醉后平面过高的重要补救措施，但脂肪乳是否应作为椎管内麻醉后平面过高患者的一线治疗还有待研究，未来需要更多临床证据来确定脂肪乳在麻醉平面过高中的作用。随着超声引导技术的发展及老龄化社会的到来，各种神经阻滞重新引起大家的高度关注，不可避免会出现阻滞范围过广而所导致的不良后果，脂肪乳是否也有治疗作用，期待更多的临床研究来证实。

参考文献

[1] 王天龙，刘进，熊利泽译摩根临床麻醉学。第6版.北京：

北京医学大学出版社，2020.
[2] 邓小明，姚尚龙，于布为等现代麻醉学。第4版.北京：人民卫生出版社，2014.
[3] Rosenblatt MA，Abel M，FischerGW,et al.Successful us of a20%lipid mulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacine-related cardic arrest .Anesthesiology ,2006,105（1）:217.
[4] 邓小明，曾因明译 .米勒麻醉学.第7版.北京：北京大学医学出版社，2011.
[5] KimSG，OgawaS.Biophysical and physioological origines of blood oxygenntion level-depend fMRI signals.J Cereb Blood Flow FLow Metab,2012.PMID:22395207.

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