临床麻醉 | 哮喘患者围术期管理

糖糖不次糖

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛 ，作者22级专硕 谭雯

01、哮喘

哮喘诊断标准

• 典型哮喘的临床症状和体征：①反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；
• 可变呼气气流受限的客观检查：①支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且FEV1绝对值增加>200ml）；②支气管激发试验阳性；③呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%。FEV1比PEE可靠。其他肺部疾病也可引起FEV1的减少，但FEV1/FVC的减少表示气流受限（正常0.75~0.8，儿童大于0.9）。
  
  

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

围术期引起哮喘发作的相关因素

• 患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的哮喘患者术中哮喘发作的几率明显增加。
• 麻醉用药、患者情绪高度紧张、恐惧、麻醉深度不够（不能有效抑制手术刺激引起的神经体液反射），浅麻醉下插管、吸痰及拔管、气管导管置入过深、分泌物的刺激、高位硬膜外阻滞（阻滞胸交感神经，导致副交感神经相对兴奋），以及肢体消毒剂、手术牵拉刺激、输血、输液、体外循环等可能引起哮喘发作。
  
  

麻醉用药

• 吸入麻醉药：除地氟烷（分泌物增多、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛）外，可安全用于哮喘患者麻醉。可降低气道基础张力及气道反应性，减弱组胺引发的支气管痉挛，在临床有效血药浓度下即有剂量依赖性舒张气道平滑肌的作用。七氟烷对呼吸道刺激小，吸入诱导出现严重支气管痉挛的发生率低，可用于气道高反应性的患者；
• 静脉麻醉药：多数静脉麻醉药对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。
  氯.胺.酮通过抑制迷走神经，可以直接舒张支气管平滑肌，增加内源性儿茶酚胺释放，还可以作用于β2受体而使支气管扩张。丙泊酚通过间接抑制迷走神经张力，抑制支气管收缩，特别是对致敏的气管平滑肌有更强烈的舒张作用，尤其适合哮喘患者，包括预防和处理。丙泊酚2.5mg/kg诱导插管，气道阻力显著低于依托咪酯（0.4mg/kg）。需注意丙泊酚和依托咪酯气道的舒张作用多见于高于临床血药浓度下，两者在等效剂量下治疗支气管痉挛的效果相似，但丙泊酚预防支气管痉挛的作用优于依托咪酯；但也有报道，丙泊酚对特异性过敏甚至正常人可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛。
  
  
• 肌松剂：大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的。维库溴铵和泮库溴铵组胺释放少，适于哮喘患者。阿曲库铵因组胺释放应避免使用，临床剂量的顺阿曲库铵可用于哮喘患者。0.03~0.3mg/kg的米氯库铵降低气道张力，大剂量时（1~5mg/kg）却引起支气管收缩。琥珀胆碱也可引起组胺释放，尽可能避免使用；
  
  
• 麻醉性镇痛药：吗啡可直接增强气管收缩。芬太尼可抑制气道平滑肌收缩；
  
  
• 局部麻醉药：利多卡因全身用药或气雾剂用于治疗哮喘已有多年，应注意利多卡因气雾剂本身对气道有刺激作用，能激发支气管收缩。所以，反应性气道疾病患者麻醉诱导时，利多卡因静脉给药优于气雾吸入。
  
  

02、哮喘患者围术期管理

哮喘患者术前评估

• 哮喘症状控制评估：如喘息、胸闷、气短、咳嗽，这些症状控制不佳与哮喘发作风险增加密切相关。
• 评估患者是否处于哮喘不良结果的风险中：哮喘发作症状本身是未来急性加重风险的预测指标，一些独立的危险因素，即使没有症状时也增加患者发作的风险，如≥1次发作史、依从性差、不正确的药物吸入技术和吸烟史。术中支气管痉挛发生与患者身体状况（如ASAIII~IV级、呼吸道感染、阻塞性肺疾病、器质性心脏病等）、手术部位（胸腹部等迷走神经分布较为密集的手术相对发生率高）相关。
• 肺功能，特别是FEV1占预测值的百分比，是评估未来风险的重要指标。低FEV1是哮喘发作风险的独立预测指标。反映大气道功能的指标（FEV1 PEF）作为评价哮喘严重程度和治疗效果的主要指标。在临床控制哮喘的患者，FEV1/FVC和FEV1占预计值的百分比与健康对照组无差异，提示肺通气功能达到正常水平，但小气道功能可能异常。
• 评估治疗药物的不良反应：药物高剂量使用时，副作用风险增加，但只有少数患者需要此剂量。系统性副作用可能与长期、大剂量ICS有关。
  
  

全麻术中哮喘诊断及鉴别诊断

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mzkyzy

总结的比较全面，值得收藏学习