一例病例报道丨对间羟胺的再认识

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-26 22:35:06

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2024-5-26 22:34 上传

作者：简阳市人民医院毛文杰

大家都知道间羟胺是拟肾上腺素的合成药，临床麻醉中我们常常用来处理和纠正低血压。但是读了发表在British Journal of Anaesthesia上的这例病例报道之后，笔者陷入深深的思考：间羟胺，升压作用温和持久，麻醉医生手边的好帮手，竟然险些成了导致患者ST段抬高型心肌梗死的凶手，不禁让人感到既熟悉又陌生。

病例如下：患者65岁女性，为治疗房颤在全身麻醉下行肺静脉隔离介入手术。既往于15个月前顺利做过一次肺静脉隔离手术，因心动过缓安装了双腔永久起搏器，服用培哚普利控制高血压良好，没有心绞痛或劳累后胸闷病史。麻醉前进行了桡动脉穿刺置管，使用咪达唑仑2mg、瑞芬太尼0.08ug/kg/min、丙泊酚150mg、罗库溴铵100mg诱导并插管进行全身麻醉，同时应用间羟胺5mg/h的初始剂量以及3-7mg/h的泵注速度范围维持血压。诱导后给予地塞米松4mg、昂丹司琼4mg静注预防术后恶心呕吐，七氟醚维持麻醉。

手术开始时TEE显示左心房无血栓，双室功能正常，房间隔完整。TEE引导操作者经右股静脉穿刺房间隔成功后，推注肝素8000U并泵注1500-2000U/h维持ACT值300-350s之间。在麻醉诱导后大约35、75和105min，共出现三次2-4mm ST段抬高（图1）。

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图1

(来源:DOI:10.1016/j.bja.2024.01.045,下同)

期间间羟胺泵注速度为4-5mg/h，每次ST段抬高发作并发低血压时，静注加用间羟胺0.5mg处理。第三次ST段抬高时，操作者通过右股动脉进行了冠状动脉造影，发现右冠状动脉近端2cm处有严重痉挛，而其余右冠状动脉和左冠状动脉只有轻微硬化。操作者遂向右冠状动脉注射了硝酸甘油200ug，右冠状动脉血管痉挛和相关ST段抬高完全缓解（图2）。同时立即停止了间羟胺输注，更换为硝酸甘油0.1-0.2ug/kg/min与去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵注。之后手术过程中再无心电图变化。患者于次日出院，随访无任何问题。

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图2

该病例中，操作者通过冠脉造影确认了ST段抬高的原因，即右冠状动脉近端痉挛，并“肉眼”看到了经过往血管内注射硝酸甘油后立即缓解的全过程。冠脉造影同时排除了急性冠状动脉闭塞或自发性冠状动脉剥离等可能。并且ACT值一直保持在340-360s，发作时也没有导管穿刺进入左心房或任何注射等操作，因此在排除了左心房血栓栓塞、空气栓塞等其他可能之后，最终找到“罪魁祸首”：间羟胺。

间羟胺是纯α1肾上腺素能受体激动剂。虽然α1和α2肾上腺素受体均介导冠状动脉血管收缩，但α2肾上腺素受体在冠状动脉微循环中占主导地位，而α1肾上腺素受体在较大的冠状血管中占主导地位。在冠状动脉有粥样硬化或轻度病变的患者中，使用间羟胺升压的同时，引起冠状动脉主血管收缩的作用有可能被放大增强。

在间羟胺的说明书中讲到，其药理作用与去甲肾上腺素相似，作用较去甲肾上腺素弱而持久。为何在发生冠脉痉挛的时候操作者将间羟胺替换为去甲肾上腺素呢？作者解释，去甲肾上腺素除激动α肾上腺素受体以外，并可引起β2受体介导的冠状动脉扩张，从而预防α受体所致的冠状动脉收缩或痉挛。这是间羟胺与去甲肾上腺素的关键区别所在，也是笔者想借这篇病例报道跟大家分享的主要内容。在临床麻醉中如此典型心梗表现的病例虽然极为少见，但是间羟胺却是我们经常用到的升压药。当下高龄手术患者越来越多，可能都存在不同程度的冠脉病变，在使用间羟胺时若效果不佳或出现心律失常如各种早搏等（临床手术中不在少数）的时候，应警惕发生冠脉痉挛或发展为急性冠脉综合征。

另外，与上述病例中解释不同的是，麻醉药理学第4版中讲到，去甲肾上腺素对β1受体有轻微的激动作用，使心脏收缩力增强，传导加快，而对β2受体几无作用。说明书中药理阐述相似。这是笔者不解的地方，如有老师答疑，不胜感激。

参考文献

1.Metaraminol-induced coronary vasospasm masquerading as ST-elevation myocardial infarction during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2024;132(5):998-1000.

2.Norepinephrine elicits beta2-receptor-mediated dilation of isolated human coronary arterioles. Circulation. 2002 Jul 30;106(5):550-5.

END

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Naci... · 发表于 2024-5-28 18:11:15

间羟胺用的还是少，基本没用过
多用去甲肾上腺素
所以没遇上这种情况

mahushan · 发表于 2024-6-1 11:15:14

本帖最后由 mahushan 于 2024-6-1 11:16 编辑

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342834385 · 发表于 2024-6-2 13:32:52

有冠心病病史的是不是最好不用呢

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xeco2008 · 发表于 2024-6-2 17:13:07

其实，冠脉上是以β2受体占优，α受体很少，但也有α受体的，间羟胺的本质是激动α受体，同时促进神经末梢释放去甲肾（所以间羟胺的激动β受体的作用弱或无，当间羟胺作用时间长，神经末梢释放的去甲肾就。。。。。）【八年制第三版药理学上】，所以有些书上说间羟胺有扩冠的作用，不晓得来源于哪里，愚见，望指正！
补充：去甲肾扩冠的本质是激动β1受体，心脏释放腺苷引起的（教科书和查询过很多文献都那么说）