病例分享丨一例胰岛素瘤患者的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-1 22:21:12

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-1 22:34 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院高淑萍

01、病例资料

患者女性，59岁，因“间断低血糖发作2年余”入院。

现病史

患者2年前多于饥饿时出现头晕头痛、伴胸闷，偶有大汗，无心慌、手抖，无手足抽搐，无大小便失禁，无意识不清，自测血糖2.8mmol/L，进食后症状缓解，未予特殊治疗。后患者症状间断发作。近1月来发作较前频繁，现患者为进一步明确诊断及治疗，遂至我院门诊，拟诊“低血糖症”收治入院。

既往史

平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病病史。脑梗2年余，其余无特殊。

相关检查

ECG：1.窦性心律，2.T波改变。
腹部MR：胰腺尾部富血供结节，神经内分泌肿瘤首先考虑（胰岛素瘤？）肝脏多发囊肿。
胸部CT：两肺胸膜下散在慢性炎症。

术前血糖谱

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2024-7-1 22:20 上传

全身麻醉下胰尾切除术+胃远端切除术伴胃--十二指肠吻合术

02、麻醉过程

13:25
患者入室前输注葡萄糖注射液10%（500ml）（病房带入)，入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。患者入室后HR：70次/分，BP：135/73mmHg，SpO2：97%。

13:35
麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑3mg，依托咪酯18mg, 舒芬太尼50ug，罗库溴铵50mg，地佐辛5mg，帕洛诺司琼0.075mg，插入气管导管行机械通气。七氟烷，环泊酚，瑞芬太尼麻醉维持。

14:05
手术正式开始，行血气分析，监测血糖。

术中血气分析

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20:00手术结束，待患者苏醒后，安全送回病房

03、分析讨论

胰岛素瘤

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又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。约90%为胰岛B细胞的良性肿瘤，多为单发，位于胰腺头部、体部和尾部概率相等。
90%左右的肿瘤位于胰腺内，也可发生在胰腺外脏器。腺瘤一般较小，直径在0.5-5.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。
功能性60%左右，非功能性30%左右。

发病机理

胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不当。
生理情况下，正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌的调节，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌。
胰岛素瘤患者，这种正常的生理反馈机制几乎全部丧失，瘤细胞持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。
人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等。

临床表现

典型临床表现，Whipple三联征：

自发性、周期性发作低血糖症状，昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
发作时血糖低于2.8mmol/L；
口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失.

低血糖在临床上表现为交感神经兴奋症状和脑功能障碍症状。

交感神经兴奋症状：表现为心悸、软弱、饥饿感、手足颤抖、面色苍白、大汗、心率加快、血压升高等。
脑功能障碍症状：从大脑皮质开始，表现为思维迟钝、头晕、嗜睡、可有幻觉、躁动等精神症状。
低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，癫痫，因此常被误诊为精神病。
阵发性发作的低血糖有昏迷、精神神经症状。发作时血糖低于2.8mmol/L。
口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。

诊断方法
Whipple三联征和IRI/G>0.3可作为胰岛素瘤定性诊断的主要依据。
饥饿试验(禁食24~72h，血糖<2.8mmol/L，伴典型症状群者终止试验)对低血糖症状不典型的疑似患者具有重要价值。
葡萄糖耐量试验、免疫反应性胰岛素曲线、空腹IRI 水平和空腹C-肽测定对功能性胰岛素瘤的定性诊断均有提示作用。

（IRI/G）：空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值。

治疗措施

胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。

手术治疗：

单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。
胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行此种手术。

非手术治疗：

对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。同时，增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。
对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。

放射治疗

麻醉管理

术前准备

病人入院后，应详细了解其为避免发病所形成的加餐规律，并嘱护士提醒和督促病人按时加餐，以避免低血糖发作，减少对脑组织的损害。
手术当日晨不加餐，以免麻醉中误吸和影响术中血糖监测。术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。低血糖患者，应在手术2-3小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。如无低血糖发作，术前及术中不输糖及含糖的药物。
急性低血糖发作时，快速补充葡萄糖以控制或缓解症状，轻症者可口服适量糖水，重症者应立即静脉注射50％葡萄糖40mL--100mL。
手术当日晨抽取空腹血糖及胰岛素，作为术中血糖及胰岛素监测的基础值。

麻醉处理

麻醉方式的选择：手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类病人。

全身麻醉：对于精神紧张、肥胖、异位肿瘤、肿瘤多发或定位困难者需行开腹探查者，以选用全麻为宜。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。
硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求，其对血糖影响小，保持病人清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起恶心呕吐以及血流动力学不稳定。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。

术中血糖监测和管理

胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。

一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6 mmol/L(100 mg/dl)，即可认为完全切除。
肿瘤切除后1小时内血糖无明显升高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。
术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。
为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L(60mg/dl)以上，肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。
麻醉诱导前、诱导后、探查中、肿瘤摘除后，要对血糖及时监控和调节。
保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。

术后血糖

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